PNEA: verschil tussen versies

	Psychogene niet-epileptische aanvallen
	Het stellen van de diagnose Psychogene niet-epileptische aanvallen; gebeurt door gebruik van een set-up van EEG opname-apparatuur in combinatie met video-opnames.
ICD-10	F44.5
ICD-9-CM	300.11, 780.39
DSM-IV	Somatoforme stoornissen
eMedicine	article/1184694
MeSH	1184694

Huidige versie van 23 sep 2016 om 20:04

Wikisage is niet aansprakelijk voor eventuele onjuistheden of toepassing van de in dit lemma gegeven medische informatie. lees meer

Psychogene niet-epileptische aanvallen (PNEA),^[1] ook bekend als psychogene pseudo-epileptische aanvallen (PPAE),^[2] zijn aanvallen die lijken op epileptische aanvallen, maar zonder de karakteristieke elektrische ontladingen die wel bij epilepsie horen.^[3] PNEA staat ook bekend onder de Engelse afkorting PNES (psychogenic non-epileptic seizures).^[4]

Er is geen wetenschappelijke consensus over wat PNEA veroorzaakt. Veel artsen geloven echter dat psychologische problemen eraan ten grondslag kunnen liggen (ongeacht de psychologische of pathologische staat van de patiënt). Er wordt geschat dat ca. 20% van de patiënten die op gespecialiseerde epilepsieklinieken onderzocht zijn PNEA heeft.^[5]

Of een aanval epileptisch is of niet wordt door een neuroloog vastgesteld via video-opnamen in combinatie met elektro-encefalografie (video-EEG).^[4] Tijdens een aanval wordt geen abnormale hersenactiviteit gemeten, zoals men dat bij epilepsie ziet.

PNEA wordt vaak gecategoriseerd onder conversiestoornissen, somatoforme stoornissen en dissociatie en wordt met cognitieve gedragstherapie en door middel van gesprekken met een psycholoog en/of psychiater behandeld.

PNES-aanvallen kunnen optreden bij zowel kinderen, volwassenen, sommigen die epilepsie hebben, sommigen die epilepsie hebben gehad en sommigen die geen epilepsie heeft of ooit epilepsie heeft gehad. PNES-aanvallen kunnen vaak verschillend zijn en duren over het algemeen langer dan epileptische aanvallen.

Diagnose

De differentiële diagnose van PNEA omvat enerzijds het uitsluiten van epilepsie als oorzaak van de aanvallen, samen met andere organische oorzaken van niet-epileptische aanvallen, zoals syncope, migraine, duizeligheid, en beroerte. Echter, 5 tot 20% van de patiënten met PNEA heeft ook epilepsie.^[6] Epileptische aanvallen in de frontale kwab kunnen verward worden met PNEA, hoewel deze meestal van kortere duur zijn, stereotiepe bewegingspatronen vertonen en voorkomen tijdens de slaap.^[5] Vervolgens wordt uitsluitsel gegeven of er sprake is van een nagebootste stoornis (een onbewuste somatoforme stoornis, waarbij aanvallen plaatsvinden door psychologische oorzaken) en simulatie (het opzettelijk simuleren van epileptische aanvallen voor bewust persoonlijk gewin, zoals financiële compensatie of het vermijden van strafrechtelijke vervolging). Ten slotte worden andere psychiatrische aandoeningen die erg kunnen lijken op epileptische aanvallen geëlimineerd, waaronder paniekstoornis, schizofrenie, en depersonalisatiestoornis.^[5]

De meest overtuigende test om epilepsie te onderscheiden van PNEA is langdurige video-EEG monitoring, met als doel een of twee aanvallen op zowel video als EEG tegelijk te vangen (sommige specialisten gebruiken verschillende soorten methoden om een aanval teweeg te brengen). Conventionele EEG is misschien niet bijzonder nuttig vanwege een hoog aantal fout-positieven voor abnormale bevindingen in de algemene bevolking, maar ook abnormale bevindingen bij patiënten met bepaalde psychiatrische stoornissen die gelijken op PNEA.^[5] Extra diagnosecriteria worden doorgaans beschouwd bij het stellen van een diagnose bij langdurige video-EEG monitoring omdat frontale kwab-epilepsie met EEG's mogelijk niet te detecteren zijn.^[7]

Naar aanleiding van de meeste tonisch-clonische- of complexe partiële aanvallen, stijgen de bloedspiegels van het serum prolactine. Dit kan worden gedetecteerd door een laboratoriumanalyse, indien een monster wordt genomen in het juiste tijdsbestek. Echter, als gevolg van het hoge aantal valse positieven en de variabiliteit van de resultaten van deze test, wordt er minder frequent op vertrouwd.^[5]

Terminologie

Het gebruik van oudere termen zoals pseudoaanvallen en hysterische aanvallen wordt sterk afgeraden.^[8] Hoewel het juist is dat een niet-epileptische aanval op een epileptische aanval kan lijken, kan pseudo- ook impliceren dat iets "verkeerd, frauduleus, of het anders doen voorkomen terwijl dat niet zo is". Niet-epileptische aanvallen zijn niet verkeerd, frauduleus, of pretenderen niet iets anders te zijn dan het is.

De aandoening wordt ook wel aangeduid met niet-epileptische aanval stoornis (NEAA), functionele niet-epileptische aanvallen (FNEA), psychogene niet-epileptische aanvallen (PNEA) of psychogene pseudo-epileptische aanvallen (PPAE). Binnen DSM IV worden de aanvallen geclassificeerd als een somatoforme stoornis, terwijl in ICD-10 de term dissociatieve convulsies als een conversiestoornis wordt aangeduid.^[5]

Kenmerkende verschijnselen

Sommige verschijnselen zijn weliswaar een sterke indicatie van PNEA maar geen absoluut bewijs en moeten in een breder klinisch beeld worden bezien. Er zijn twee onderscheidende kenmerken:

Ten eerste: de patiënt heeft aanvallen waarin men bewegingsonrust constateert, zoals schokkende bewegingen en uitstoot van geluiden (abreaction).^[2]
Ten tweede: de patiënt heeft aanvallen waarbij niets anders geconstateerd wordt dat het bewustzijn verloren is (swooning).^[2]^[9]

Verschijnselen die gebruikelijk zijn bij PNEA maar veel minder vaak voorkomen bij epilepsie zijn onder meer het bijten op het puntje van de tong, aanvallen die langer dan 2 minuten duren (gemakkelijkst te onderscheiden factor), epileptische aanvallen die geleidelijk sterker worden, een wisselend verloop in de ernst van de stoornis, gesloten ogen tijdens een aanval en het heen en weer bewegen met het hoofd. Kenmerken die ongewoon zijn bij PNEA zijn onder meer automatismen (automatisch complexe bewegingen tijdens de aanvallen), ernstig tongbijten, bijten in de binnenkant van de mond, en incontinentie.^[5]

Als een patiënt bij wie een vermoeden van PNEA bestaat tijdens een klinisch onderzoek een aanval krijgt, kunnen er een aantal signalen aan het licht komen die de diagnose PNEA bevestigen of weerleggen. In tegenstelling tot epilepsiepatiënten, zullen patiënten met PNEA de neiging hebben weerstand te bieden tegen het geforceerd openen van hun ogen (indien deze tijdens de aanvallen gesloten zijn). Zij zullen ertoe in staat zijn te voorkomen dat hun hand in hun gezicht valt wanneer men die hand boven het hoofd laat vallen. Hun ogen zullen zij fixeren op een manier die erop wijst dat er geen neurologische storing is.^[5] Mellers et al. Dergelijke onderzoeken zijn niet doorslaggevend, noch is het onmogelijk voor een vastberaden patiënt met een nagebootste stoornis een aanval overtuigend te simuleren.

Risicofactoren

De meeste PNEA-patiënten (75%) zijn vrouwen, bij wie typisch de eerste symptomen tussen de late tienerjaren en begin twintig geconstateerd worden.^[5]

Bij een onderzoek onder 23 patiënten bleek er sprake te zijn geweest van een hogere frequentie van kindermishandeling, in het bijzonder bij personen met motorische betrokkenheid.^[10] Zulke bevindingen hebben geleid tot de suggestie dat PNEA een uiting van onderdrukte psychische schade kan zijn als reactie op een trauma, zoals kindermishandeling.^[5] De kindermishandelingstheorie is echter geenszins algemeen aanvaard, en uit verscheidene onderzoeken naar andere demografische factoren kwam geen hogere frequentie van gerapporteerd kindermisbruik bij PNEA-patiënten naar voren dan bij vergelijkbare patiëntengroepen met organische ziekte (gewoonlijk epilepsie).^[11]^[12]

Een aantal studies hebben ook een hoge incidentie van abnormale persoonlijkheidskenmerken of persoonlijkheidsstoornissen aangetoond bij patiënten met PNEA, zoals borderline-persoonlijkheidsstoornis.^[13] Wanneer echter een geschikte controlegroep wordt gebruikt, blijken dergelijke kenmerken niet altijd vaker voor te komen bij PNEA dan bij soortgelijke aandoeningen die ontstaan door een organische ziekte (zoals epilepsie).^[11]^[14]^[15]^[16]^[17]

Psychologische benadering van de diagnose PNEA

Er bestaat geen standaardbehandeling voor patiënten met PNEA. Iedere patiënt behoeft een persoonlijke benadering.^[18] Er bestaat een aantal aanbevolen stappen om de diagnose, op een eenvoudige en tactvolle manier, aan patiënten uit te leggen. Als een diagnose op negatieve wijze wordt medegedeeld, kan dit de patiënt frustreren en ertoe leiden dat de patiënt eventuele verdere behandelingen zal afwijzen.^[5]

Van belang is dat de patiënt duidelijk wordt uitgelegd wat PNEA is en welke gevolgen de diagnose heeft voor zowel de patiënt als diens verzorgers. Tien punten die in acht genomen kunnen worden, zijn:

...de redenen voor de conclusie dat de patiënt geen epilepsie heeft
...wat de patiënt dan wel heeft (beschrijf dissociatie)
...dat de patiënt niet wordt verdacht van het "nabootsen" van de aanvallen
...dat de patiënt niet "gek" is, en benadruk dit
...dat de "spanningen" die aanvallen oproepen misschien niet meteen duidelijk zijn
...de relevantie van etiologische factoren in het geval van de patiënt
...welke aanhoudende factoren er zijn
...dat na een juiste diagnose de patiënt kan beteren
...dat het verminderen van een anti-epileptische geneesmiddel geleidelijk zou moeten geschieden
Anti-epileptica helpen niet bij PNEA^[1]
...welke psychologische behandeling het beste is voor de patiënt

Psychotherapie is de meest gebruikte behandeling, die cognitieve gedragstherapie, inzichtgevende therapie, en/of groepswerk kunnen omvatten.^[5]

Prognose

Hoewel er beperkt bewijs is, lijken uitkomsten relatief slecht te zijn. Een overzicht met resultaten uit enkele onderzoeken toont aan dat twee derde van de patiënten met PNEA aanvallen blijft ervaren. Na een vervolgonderzoek, drie jaar later, bleek meer dan de helft nog steeds afhankelijk te zijn van sociale hulp.^[19] Deze resultaten werden verkregen uit gegevens die gebaseerd waren op een academisch epilepsiecentrum waar patiënten naar doorverwezen waren. Bij het vervolgonderzoek was een aanzienlijk aantal afgevallen. De auteurs wijzen erop dat dit invloed kan hebben gehad op de uitkomst. Bij patiënten met een hoger IQ,^[20] sociale status,^[21] hoger opleidingsniveau,^[22] constatering op jongere leeftijd en de diagnose,^[22] aanvallen met minder dramatische kenmerken,^[22] en minder bijkomende somatoforme klachten,^[22] bleek het resultaat beter te zijn.

Geschiedenis

Hystero-epilepsie is een historische term die verwijst naar een aandoening beschreven door de 19de-eeuwse Franse neuroloog Jean-Martin Charcot^[23] waarbij patiënten met een neurose symptomen "verwierven" die sterk leken op epileptische aanvallen. Dit werd geweten aan het behandelen van deze patiënten op dezelfde afdeling als zij die echt epilepsie hadden.

Pseudo

Pseudo- in psychogene pseudo-epileptische aanval betekent vals of nep. Dit betekent niet dat de aanvallen als aanstellerij gezien moeten worden.^[1] Het is een signaal dat zich uit als een psychische spanningsaanval.^[1]

Zie ook

Bronnen, noten en/of referenties

Bronnen, noten en/of referenties

Bronnen

Literatuur

Folder over PNEA van het Academisch Centrum voor Epileptologie van Kempenhaeghe/Maastricht UMC+. Bezocht op 23 augustus 2016.
(en) Ahmad, S (March 2004). Value of serum prolactin in the management of syncope. Emergency medicine journal : EMJ 21 (2): e3. DOI:10.1136/emj.2003.008870.
(en) Betts, T, “Conversion Disorders”, Epilepsy: A Comprehensive Textbook. Lippincott Williams & Wilkins, 2008
(en) Myers, Lorna - Psychogenic Non-Epileptic Seizures (PNES): A Guide - ISBN: 978-1492881414

Externe links

Over Spanningsaanvallen op Sein.nl
www.epilepsievereniging.nl
neurologie.nl
(en) Epilepsy Foundation article about non-epileptic seizures
(en) Epilepsy.com article about non-epileptic seizures
(en) National Society for Epilepsy (UK) article on Non-epileptic attack disorder – a technical article aimed at health professionals
(en) Psychogenic Nonepileptic Seizures op medscape.com

Referenties

↑ ^1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 PNEA / PPEA door Epilepsie Vereniging Nederland (EVN)
↑ ^2,0 ^2,1 ^2,2 5.5 De DSNAO vorm met lichamelijke uitingsvormen op dissociatievestoornisnao.nl
º Devinsky, Orrin (2011-04-01). Differentiating between nonepileptic and epileptic seizures. Nature Reviews. Neurology 7 (4): 210–220 . ISSN:1759-4766. PMID: 21386814. DOI: 10.1038/nrneurol.2011.24.
↑ ^4,0 ^4,1 spanningsaanvallen op sein.nl
↑ ^5,00 ^5,01 ^5,02 ^5,03 ^5,04 ^5,05 ^5,06 ^5,07 ^5,08 ^5,09 ^5,10 ^5,11 Mellers JDC (2005). The approach to patients with "non-epileptic seizures". Postgrad Med J. 81 (958): 498–504 . PMID: 16085740. PMC: 1743326. DOI: 10.1136/pgmj.2004.029785.
º Martin, R, J.G. Burneo, MD, A. Prasad, MD, T. Powell, MD, E. Faught, MD, R. Knowlton, MD, M. Mendez, MD and R. Kuzniecky, MD (23 December 2003). Frequency of epilepsy in patients with psychogenic seizures monitored by video-EEG. Neurology 61 (12): 1791–1792 . PMID: 14694050. DOI: 10.1212/01.
º (2000). The differential diagnosis of epilepsy, pseudoseizures, dissociative identity disorder, and dissociative disorder not otherwise specified. Bulletin of the Menninger Clinic 64 (2): 164–180 . PMID: 10842446.
º Diagnosis and management of dissociative seizures, John DC Mellers, The National Society for Epilepsy, September 2005.
º "Mens en Gezondheid" beschrijft swooning als: personen die "glijdend onderuitzakken als een 'stervende zwaan'."
º (2003). Psychogenic seizures: clinical features and psychological analysis. Epilepsy and Behavior 4 (3): 241–245 . PMID: 12791325. DOI: 10.1016/S1525-5050(03)00082-9.
↑ ^11,0 ^11,1 (July 2003). Childhood Family Dysfunction and Associated Abuse in Patients With Nonepileptic Seizures. Psychosomatic Medicine 65 (4): 695–700 . DOI: 10.1097/01.PSY.0000075976.20244.D8.
º (1 August 2004). Psychological characteristics of patients with newly developed psychogenic seizures. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 75 (8): 1175–1177 . DOI: 10.1136/jnnp.2003.016923.
º (1 March 2003). Patients with psychogenic nonepileptic seizures, alone or epilepsy-associated, share a psychological profile distinct from that of epilepsy patients. Journal of Neurology 250 (3): 338–346 . DOI: 10.1007/s00415-003-1009-0.
º (October 2013). Emotional dysregulation, alexithymia, and attachment in psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy & Behavior 29 (1): 178–183 . DOI: 10.1016/j.yebeh.2013.07.019.
º (April 2014). Anxiety and avoidance in psychogenic nonepileptic seizures: The role of implicit and explicit anxiety. Epilepsy & Behavior 33: 77–86 . DOI: 10.1016/j.yebeh.2014.02.016.
º (October 2011). Motivation, psychopathology, locus of control, and quality of life in women with epileptic and nonepileptic seizures. Epilepsy & Behavior 22 (2): 279–284 . DOI: 10.1016/j.yebeh.2011.06.020.
º (January 2010). The Personality Assessment Inventory as a tool for diagnosing psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsia 51 (1): 161–164 . DOI: 10.1111/j.1528-1167.2009.02151.x.
º Druk bezochte Wetenschappelijke Bijeenkomst in Zwolle op sein.nl - dinsdag, 20 mei 2014; gelezen op 1 september 2016
º (2003). Psychogenic nonepileptic seizures: review and update. Epilepsy and Behavior 4 (3): 205–216 . PMID: 12791321. DOI: 10.1016/S1525-5050(03)00104-5.
º (1992). Non-epileptic seizures: management and predictive factors of outcome. Seizure 1: 7–10 . PMID: 1344323. DOI: 10.1016/1059-1311(92)90047-5.
º (1999). Psychiatric and neurologic predictors of psychogenic pseudoseizure outcome. Neurology 53: 933–938 . PMID: 10496249. DOI: 10.1212/wnl.53.5.933.
↑ ^22,0 ^22,1 ^22,2 ^22,3 (March 2003). Outcome in psychogenic nonepileptic seizures: 1 to 10-year follow-up in 164 patients. Annals of Neurology 53 (3): 305–311 . PMID: 12601698. DOI: 10.1002/ana.3000.
º Gamgee, A (Oct 12, 1878). An Account of a Demonstration on the Phenomena of Hystero-Epilepsy Given by Professor Charcot: And on the Modification which they Undergo under the Influence of Magnets and Solenoids.. British Medical Journal 2 (928): 545–8 . PMID: 20748992. PMC: 2221928. DOI: 10.1136/bmj.2.928.545.

[EVN-PNEA-1] 1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 PNEA / PPEA door Epilepsie Vereniging Nederland (EVN)

[DSNAO-2] 2,0 ^2,1 ^2,2 5.5 De DSNAO vorm met lichamelijke uitingsvormen op dissociatievestoornisnao.nl

[3] º Devinsky, Orrin (2011-04-01). Differentiating between nonepileptic and epileptic seizures. Nature Reviews. Neurology 7 (4): 210–220 . ISSN:1759-4766. PMID: 21386814. DOI: 10.1038/nrneurol.2011.24.

[SEIN-4] 4,0 ^4,1 spanningsaanvallen op sein.nl

[Mellors-5] 5,00 ^5,01 ^5,02 ^5,03 ^5,04 ^5,05 ^5,06 ^5,07 ^5,08 ^5,09 ^5,10 ^5,11 Mellers JDC (2005). The approach to patients with "non-epileptic seizures". Postgrad Med J. 81 (958): 498–504 . PMID: 16085740. PMC: 1743326. DOI: 10.1136/pgmj.2004.029785.

[pmid14694050-6] º Martin, R, J.G. Burneo, MD, A. Prasad, MD, T. Powell, MD, E. Faught, MD, R. Knowlton, MD, M. Mendez, MD and R. Kuzniecky, MD (23 December 2003). Frequency of epilepsy in patients with psychogenic seizures monitored by video-EEG. Neurology 61 (12): 1791–1792 . PMID: 14694050. DOI: 10.1212/01.

[pmid10842446-7] º (2000). The differential diagnosis of epilepsy, pseudoseizures, dissociative identity disorder, and dissociative disorder not otherwise specified. Bulletin of the Menninger Clinic 64 (2): 164–180 . PMID: 10842446.

[NSE-8] º Diagnosis and management of dissociative seizures, John DC Mellers, The National Society for Epilepsy, September 2005.

[9] º "Mens en Gezondheid" beschrijft swooning als: personen die "glijdend onderuitzakken als een 'stervende zwaan'."

[abubakr-10] º (2003). Psychogenic seizures: clinical features and psychological analysis. Epilepsy and Behavior 4 (3): 241–245 . PMID: 12791325. DOI: 10.1016/S1525-5050(03)00082-9.

[ReferenceA-11] 11,0 ^11,1 (July 2003). Childhood Family Dysfunction and Associated Abuse in Patients With Nonepileptic Seizures. Psychosomatic Medicine 65 (4): 695–700 . DOI: 10.1097/01.PSY.0000075976.20244.D8.

[12] º (1 August 2004). Psychological characteristics of patients with newly developed psychogenic seizures. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 75 (8): 1175–1177 . DOI: 10.1136/jnnp.2003.016923.

[13] º (1 March 2003). Patients with psychogenic nonepileptic seizures, alone or epilepsy-associated, share a psychological profile distinct from that of epilepsy patients. Journal of Neurology 250 (3): 338–346 . DOI: 10.1007/s00415-003-1009-0.

[14] º (October 2013). Emotional dysregulation, alexithymia, and attachment in psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy & Behavior 29 (1): 178–183 . DOI: 10.1016/j.yebeh.2013.07.019.

[15] º (April 2014). Anxiety and avoidance in psychogenic nonepileptic seizures: The role of implicit and explicit anxiety. Epilepsy & Behavior 33: 77–86 . DOI: 10.1016/j.yebeh.2014.02.016.

[16] º (October 2011). Motivation, psychopathology, locus of control, and quality of life in women with epileptic and nonepileptic seizures. Epilepsy & Behavior 22 (2): 279–284 . DOI: 10.1016/j.yebeh.2011.06.020.

[17] º (January 2010). The Personality Assessment Inventory as a tool for diagnosing psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsia 51 (1): 161–164 . DOI: 10.1111/j.1528-1167.2009.02151.x.

[SEIN-NON-18] º Druk bezochte Wetenschappelijke Bijeenkomst in Zwolle op sein.nl - dinsdag, 20 mei 2014; gelezen op 1 september 2016

[Reuber-19] º (2003). Psychogenic nonepileptic seizures: review and update. Epilepsy and Behavior 4 (3): 205–216 . PMID: 12791321. DOI: 10.1016/S1525-5050(03)00104-5.

[20] º (1992). Non-epileptic seizures: management and predictive factors of outcome. Seizure 1: 7–10 . PMID: 1344323. DOI: 10.1016/1059-1311(92)90047-5.

[21] º (1999). Psychiatric and neurologic predictors of psychogenic pseudoseizure outcome. Neurology 53: 933–938 . PMID: 10496249. DOI: 10.1212/wnl.53.5.933.

[ReuberAnnals-22] 22,0 ^22,1 ^22,2 ^22,3 (March 2003). Outcome in psychogenic nonepileptic seizures: 1 to 10-year follow-up in 164 patients. Annals of Neurology 53 (3): 305–311 . PMID: 12601698. DOI: 10.1002/ana.3000.

[pmid20748992-23] º Gamgee, A (Oct 12, 1878). An Account of a Demonstration on the Phenomena of Hystero-Epilepsy Given by Professor Charcot: And on the Modification which they Undergo under the Influence of Magnets and Solenoids.. British Medical Journal 2 (928): 545–8 . PMID: 20748992. PMC: 2221928. DOI: 10.1136/bmj.2.928.545.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

@@ Regel 1: / Regel 1: @@
-{{disclaimer medisch lemma}}
 {{Infobox aandoening
-|naam = Psychogene niet-epileptische aanvallen
+| naam           = Psychogene niet-epileptische aanvallen
-|ICD10 = {{ICD10|F|44|5|f|40}}
+| latijn         =
-|ICD9 =  {{ICD9|300.11}}, {{ICD9|780.39}}
+| Latijn1        =
-|MeshID = 1184694
+| Oudgrieks1     =
-}}
+| Nederlands1    = niet-epileptische aanval stoornis (NEAA)<br />functionele niet-epileptische aanvallen (FNEA)<br />psychogene niet-epileptische aanvallen (PNEA)<br />psychogene pseudo-epileptische aanvallen (PPAE)
-Psychogene niet-epileptische aanvallen (PNEA), zijn aanvallen die lijken op [[Insult|epileptische aanvallen]], maar zonder de karakteristieke elektrische ontladingen die met [[epilepsie]] geassocieerd worden. Ze worden ook wel ''Emotionele Spanningsaanvallen'' genoemd.<ref>{{en}} {{Cite journal|title = Differentiating between nonepileptic and epileptic seizures|url = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21386814|journal = Nature Reviews. Neurology|date = 2011-04-01|issn = 1759-4766|pmid = 21386814|pages = 210–220|volume = 7|issue = 4|doi = 10.1038/nrneurol.2011.24|first = Orrin|last = Devinsky|first2 = Deana|last2 = Gazzola|first3 = W. Curt|last3 = LaFrance}}</ref>
+| afbeelding     = EEG cap.jpg
+| caption        = Het stellen van de diagnose '''{{nowrap|Psychogene niet-epileptische aanvallen}}'''<br />gebeurt door gebruik van een set-up van [[elektro-encefalografie|EEG]] opname-apparatuur in combinatie met video-opnames.
+| specialisatie  = Neurologie
+| lichaamsdeel   =
+| gerelateerd    = [[Conversiestoornis]]
+| DiseasesDB     =
+| DiseaseOntology= {{DiseaseOntology|xxx}}
+| ICD10          = {{ICD10|F|44|5|f|40}}
+| ICD9           = {{ICD9|300.11}}, {{ICD9|780.39}}
+| ICDO           =
+| DSMIV          = Somatoforme stoornissen
+| OMIM           =
+| MedlinePlus    =
+| eMedicineSubj  = article
+| eMedicineTopic = 1184694
+| NHG            =
+| MeshID         = 1184694
+}}{{disclaimer medisch lemma}}
+'''Psychogene niet-epileptische aanvallen''' (PNEA),<ref name="EVN-PNEA">[http://www.epilepsievereniging.nl/ik-heb-epilepsie/wat-is-epilepsie/niet-epileptische-aanvallen/pnea-ppea/ PNEA / PPEA] door [[Epilepsie Vereniging Nederland]] (EVN)</ref> ook bekend als psychogene pseudo-epileptische aanvallen (PPAE),<ref name="DSNAO">[http://dissociatievestoornisnao.nl/lichamelijk.html 5.5 De DSNAO vorm met lichamelijke uitingsvormen] op dissociatievestoornisnao.nl</ref> zijn aanvallen die lijken op [[Insult|epileptische aanvallen]], maar zonder de karakteristieke elektrische ontladingen die wel bij [[epilepsie]] horen.<ref>{{Citeer journal|title=Differentiating between nonepileptic and epileptic seizures|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21386814|journal=Nature Reviews. Neurology|date=2011-04-01|issn=1759-4766|pmid=21386814|pages=210–220|volume=7|issue=4|doi=10.1038/nrneurol.2011.24|first=Orrin|last=Devinsky|author=Devinsky}}</ref> PNEA staat ook bekend onder de Engelse afkorting PNES (''psychogenic non-epileptic seizures'').<ref name="SEIN">[http://www.sein.nl/over-epilepsie/spanningsaanvallen/ spanningsaanvallen] op sein.nl</ref>
+__TOC__
+Er is geen wetenschappelijke consensus over wat PNEA veroorzaakt. Veel artsen geloven echter dat psychologische problemen eraan ten grondslag kunnen liggen (ongeacht de [[Psychologie|psychologische]] of [[pathologie|pathologische staat]] van de patiënt). Er wordt geschat dat ca. 20% van de patiënten die op gespecialiseerde epilepsieklinieken onderzocht zijn PNEA heeft.<ref name="Mellors">{{Citeer journal|last=Mellers JDC|author=Mellers JDC|title=The approach to patients with "non-epileptic seizures"|journal=Postgrad Med J.|volume=81|issue=958|pages=498–504|year=2005|pmid=16085740|doi=10.1136/pgmj.2004.029785|url=http://pmj.bmj.com/cgi/content/full/81/958/498|pmc=1743326}}</ref>
+Of een aanval epileptisch is of niet wordt door een [[Neurologie|neuroloog]] vastgesteld via [[video|video-opnamen]] in combinatie met [[elektro-encefalografie]] (video-EEG).<ref name="SEIN" /> Tijdens een aanval wordt geen abnormale hersenactiviteit gemeten, zoals men dat bij epilepsie ziet.
+PNEA wordt vaak gecategoriseerd onder [[conversiestoornis]]sen, [[somatoforme stoornis]]sen en [[Dissociatie (psychologie)|dissociatie]] en wordt met [[cognitieve gedragstherapie]] en door middel van gesprekken met een [[psychologie|psycholoog]] en/of [[Psychiatrie|psychiater]] behandeld.
+PNES-aanvallen kunnen optreden bij zowel kinderen, volwassenen, sommigen die epilepsie hebben, sommigen die epilepsie hebben gehad en sommigen die geen epilepsie heeft of ooit epilepsie heeft gehad. PNES-aanvallen kunnen vaak verschillend zijn en duren over het algemeen langer dan epileptische aanvallen.
+== Diagnose ==
+De differentiële diagnose van PNEA omvat enerzijds het uitsluiten van epilepsie als oorzaak van de aanvallen, samen met andere organische oorzaken van [[niet-epileptische aanval]]len, zoals [[syncope (medisch)|syncope]], [[migraine]], [[duizeligheid]], en [[Cerebrovasculair accident|beroerte]]. Echter, 5 tot 20% van de patiënten met PNEA heeft ook epilepsie.<ref name="pmid14694050">{{Citeer journal|last=Martin|author=Martin|first=R|coauthors=J.G. Burneo, MD, A. Prasad, MD, T. Powell, MD, E. Faught, MD, R. Knowlton, MD, M. Mendez, MD and R. Kuzniecky, MD|title=Frequency of epilepsy in patients with psychogenic seizures monitored by video-EEG|journal=Neurology|date=23 December 2003|volume=61|issue=12|pages=1791–1792|doi=10.1212/01|pmid=14694050}}</ref> Epileptische aanvallen in de [[frontale kwab]] kunnen verward worden met PNEA, hoewel deze meestal van kortere duur zijn, [[Stereotiepe-bewegingsstoornis|stereotiepe bewegingspatronen]] vertonen en voorkomen tijdens de slaap.<ref name="Mellors">{{Citeer journal|last=Mellers JDC|author=Mellers JDC|title=The approach to patients with "non-epileptic seizures"|journal=Postgrad Med J.|volume=81|issue=958|pages=498–504|year=2005|pmid=16085740|doi=10.1136/pgmj.2004.029785|url=http://pmj.bmj.com/cgi/content/full/81/958/498|pmc=1743326}}</ref> Vervolgens wordt uitsluitsel gegeven of er sprake is van een [[nagebootste stoornis]] (een onbewuste [[somatoforme stoornis]], waarbij aanvallen plaatsvinden door psychologische oorzaken) en [[Simuleren (medisch)|simulatie]] (het opzettelijk simuleren van epileptische aanvallen voor bewust persoonlijk gewin, zoals financiële compensatie of het vermijden van strafrechtelijke vervolging). Ten slotte worden andere psychiatrische aandoeningen die erg kunnen lijken op epileptische aanvallen geëlimineerd, waaronder [[paniekstoornis]], [[schizofrenie]], en [[depersonalisatiestoornis]].<ref name="Mellors">{{Citeer journal|last=Mellers JDC|author=Mellers JDC|title=The approach to patients with "non-epileptic seizures"|journal=Postgrad Med J.|volume=81|issue=958|pages=498–504|year=2005|pmid=16085740|doi=10.1136/pgmj.2004.029785|url=http://pmj.bmj.com/cgi/content/full/81/958/498|pmc=1743326}}</ref>
+De meest overtuigende test om epilepsie te onderscheiden van PNEA is [[Elektro-encefalografie|langdurige video-EEG monitoring]], met als doel een of twee aanvallen op zowel [[video]] als [[Elektro-encefalografie|EEG]] tegelijk te vangen (sommige specialisten gebruiken verschillende soorten methoden om een aanval teweeg te brengen). Conventionele EEG is misschien niet bijzonder nuttig vanwege een hoog aantal [[Fout-positief en fout-negatief|fout-positieven]] voor abnormale bevindingen in de algemene bevolking, maar ook abnormale bevindingen bij patiënten met bepaalde [[psychiatrie|psychiatrische]] stoornissen die gelijken op PNEA.<ref name="Mellors">{{Citeer journal|last=Mellers JDC|author=Mellers JDC|title=The approach to patients with "non-epileptic seizures"|journal=Postgrad Med J.|volume=81|issue=958|pages=498–504|year=2005|pmid=16085740|doi=10.1136/pgmj.2004.029785|url=http://pmj.bmj.com/cgi/content/full/81/958/498|pmc=1743326}}</ref> Extra diagnosecriteria worden doorgaans beschouwd
+bij het stellen van een diagnose bij langdurige video-EEG monitoring omdat frontale kwab-epilepsie met EEG's mogelijk niet te detecteren zijn.<ref name="pmid10842446">{{Citeer journal|title=The differential diagnosis of epilepsy, pseudoseizures, dissociative identity disorder, and dissociative disorder not otherwise specified|journal=Bulletin of the Menninger Clinic|volume=64|issue=2|pages=164–180|year=2000|pmid=10842446}}</ref>
-Er is geen [[wetenschap]]pelijke [[consensus]] over wat PNEA veroorzaakt. Veel artsen geloven echter dat de toestand kan worden veroorzaakt door [[psychologie|psychologische]] problemen (ongeacht de psychologische staat of [[pathologie]] van de patiënt). Er wordt geschat dat ca. 20% van de patiënten, die op gespecialiseerde [[epilepsiekliniek]]en onderzocht zijn, PNEA hebben.<ref name="Mellors">{{en}} {{cite journal |author=Mellers JDC |title=The approach to patients with "non-epileptic seizures"  |journal=Postgrad Med J. |volume=81 |issue=958 |pages=498–504 |year=2005 |pmid=16085740 |doi=10.1136/pgmj.2004.029785 |url=http://pmj.bmj.com/cgi/content/full/81/958/498 |pmc=1743326}}</ref>
+Naar aanleiding van de meeste [[Tonisch clonisch insult|tonisch-clonische]]- of [[Partiële epilepsie|complexe partiële aanval]]len, stijgen de [[Bloedonderzoek|bloedspiegel]]s van het [[serum]] [[prolactine]]. Dit kan worden gedetecteerd door een [[laboratorium]]analyse, indien een monster wordt genomen in het juiste tijdsbestek. Echter, als gevolg van het hoge aantal valse positieven en de variabiliteit van de resultaten van deze test, wordt er minder frequent op vertrouwd.<ref name="Mellors">{{Citeer journal|last=Mellers JDC|author=Mellers JDC|title=The approach to patients with "non-epileptic seizures"|journal=Postgrad Med J.|volume=81|issue=958|pages=498–504|year=2005|pmid=16085740|doi=10.1136/pgmj.2004.029785|url=http://pmj.bmj.com/cgi/content/full/81/958/498|pmc=1743326}}</ref>
-==Diagnose==
+=== Terminologie ===
-De differentiële diagnose van PNEA omvat enerzijds het uitsluiten van epilepsie als oorzaak van de aanvallen, samen met andere [[Orgaan|organische]] oorzaken van [[niet-epileptische aanval]]len, zoals [[syncope]], [[migraine]], [[duizeligheid]], en [[Cerebrovasculair accident|beroerte]]. Echter, tussen 5-20% van de patiënten met PNEA hebben ook epilepsie.<ref name="pmid14694050">{{en}} {{cite journal|last=Martin|first=R|coauthors=J.G. Burneo, MD, A. Prasad, MD, T. Powell, MD, E. Faught, MD, R. Knowlton, MD, M. Mendez, MD and R. Kuzniecky, MD|title=Frequency of epilepsy in patients with psychogenic seizures monitored by video-EEG|journal=Neurology|date=23 December 2003|volume=61|issue=12|pages=1791–1792|doi=10.1212/01|pmid=14694050}}</ref> Epileptische aanvallen in de [[frontale kwab]] kunnen verward worden met PNEA, hoewel deze meestal van kortere duur zijn, [[Stereotiepe-bewegingsstoornis|stereotiepe bewegingspatronen]] vertonen en voorkomen tijdens de slaap.<ref name="Mellors"/> Vervolgens wordt er uitgesloten of er sprake is van een [[nagebootste stoornis]] (een onbewuste [[somatoforme stoornis]], waarbij aanvallen plaats vinden door psychologische oorzaken) en [[simuleren (medisch)|simulatie]] (het opzettelijk simuleren van epileptische aanvallen voor bewust persoonlijk gewin - zoals financiële compensatie of het vermijden van strafrechtelijke vervolging). Tenslotte worden andere psychiatrische aandoeningen die erg kunnen lijken op epileptische aanvallen geëlimineerd, waaronder [[paniekstoornis]], [[schizofrenie]], en [[depersonalisatiestoornis]].<ref name="Mellors"/>
+Het gebruik van oudere termen zoals pseudoaanvallen en hysterische aanvallen wordt sterk afgeraden.<ref name="NSE">[http://www.e-epilepsy.org.uk/pages/articles/show_article.cfm?id=48 Diagnosis and management of dissociative seizures], John DC Mellers, The National Society for Epilepsy, September 2005.</ref> Hoewel het juist is dat een niet-epileptische aanval op een epileptische aanval kan lijken, kan pseudo- ook impliceren dat iets "verkeerd, [[Fraude|frauduleus]], of het anders doen voorkomen terwijl dat niet zo is". Niet-epileptische aanvallen zijn niet verkeerd, frauduleus, of pretenderen niet iets anders te zijn dan het is.
-De meest overtuigende test om epilepsie te onderscheiden van PNEA is [[Elektro-encefalografie|langdurige video-EEG monitoring]], met het doel om een of twee [[episode]]s op zowel [[video]] als [[Elektro-encefalografie|EEG]] tegelijk te vangen (sommige [[specialist]]en gebruiken verschillende soorten [[provocatie]]s om een [[episode]] voort te brengen). Conventionele EEG is misschien niet bijzonder nuttig vanwege een hoog aantal [[Fout-positief en fout-negatief|fout-positieven]] voor abnormale bevindingen in de algemene bevolking, maar ook abnormale bevindingen in patiënten met sommige [[Psychiatrie|psychiatrische]] [[stoornis]]sen die gelijken op PNEA.<ref name="Mellors"/> Extra diagnosecriteria worden doorgaans beschouwd bij het stellen van een diagnose bij langdurige video-EEG monitoring omdat frontale kwab epilepsie met EEG's mogelijk niet te detecteren zijn.<ref name="pmid10842446">{{en}} {{Cite journal | last1 = Bowman | first1 = E. S. | last2 = Coons | first2 = P. M. | title = The differential diagnosis of epilepsy, pseudoseizures, dissociative identity disorder, and dissociative disorder not otherwise specified | journal = Bulletin of the Menninger Clinic | volume = 64 | issue = 2 | pages = 164–180 | year = 2000 | pmid = 10842446}}</ref>
+De aandoening wordt ook wel aangeduid met ''niet-epileptische aanval stoornis'' (NEAA), ''functionele niet-epileptische aanvallen'' (FNEA), ''psychogene niet-epileptische aanvallen'' (PNEA) of ''psychogene pseudo-epileptische aanvallen'' (PPAE). Binnen [[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders|DSM IV]] worden de aanvallen geclassificeerd als een somatoforme stoornis, terwijl in ICD-10 de term dissociatieve convulsies als een conversiestoornis wordt aangeduid.<ref name="Mellors">{{Citeer journal|last=Mellers JDC|author=Mellers JDC|title=The approach to patients with "non-epileptic seizures"|journal=Postgrad Med J.|volume=81|issue=958|pages=498–504|year=2005|pmid=16085740|doi=10.1136/pgmj.2004.029785|url=http://pmj.bmj.com/cgi/content/full/81/958/498|pmc=1743326}}</ref>
-Naar aanleiding van de meeste [[Tonisch-clonische aanval|Tonisch-clonische]]-<ref name="TCA">{{en}} [https://www.epilepsie.nl/over-epilepsie/pagina/245/tonisch-clonische-aanval/ Tonisch-clonische aanval] op epilepsie.nl</ref> of [[Complex partiële aanval]]len<ref name="CPA">{{en}} [https://www.epilepsie.nl/over-epilepsie/pagina/243/complex-partiele-aanval/ Complex partiële aanval] op epilepsie.nl</ref> stijgen de [[bloedspiegel]]s van het serum [[prolactine]], dat kan worden [[Detectie|gedetecteerd]] door een [[laboratoriumanalyse]] indien een monster wordt genomen in het juiste tijdsbestek. Echter, als gevolg van het hoge aantal valse positieven, en de variabiliteit van de resultaten van deze test, wordt er minder frequent op vertrouwd.<ref name="Mellors"/>
+=== Kenmerkende verschijnselen ===
+Sommige verschijnselen zijn weliswaar een sterke indicatie van PNEA maar geen absoluut bewijs en moeten in een breder klinisch beeld worden bezien. Er zijn twee onderscheidende kenmerken:
+:* Ten eerste: de patiënt heeft aanvallen waarin men bewegingsonrust constateert, zoals schokkende bewegingen en uitstoot van geluiden (''abreaction'').<ref name="DSNAO" />
+:* Ten tweede: de patiënt heeft aanvallen waarbij niets anders geconstateerd wordt dat het bewustzijn verloren is (''swooning'').<ref name="DSNAO" /><ref>"Mens en Gezondheid" beschrijft ''swooning'' als: personen die "glijdend onderuitzakken als een 'stervende zwaan'."</ref>
-==Terminologie==
+Verschijnselen die gebruikelijk zijn bij PNEA maar veel minder vaak voorkomen bij epilepsie zijn onder meer het bijten op het puntje van de tong, aanvallen die langer dan 2 minuten duren (gemakkelijkst te onderscheiden factor), epileptische aanvallen die geleidelijk sterker worden, een wisselend verloop in de ernst van de stoornis, gesloten ogen tijdens een aanval en het heen en weer bewegen met het hoofd. Kenmerken die ongewoon zijn bij PNEA zijn onder meer automatismen (automatisch complexe bewegingen tijdens de aanvallen), ernstig tongbijten, bijten in de binnenkant van de mond, en [[incontinentie]].<ref name="Mellors">{{Citeer journal|last=Mellers JDC|author=Mellers JDC|title=The approach to patients with "non-epileptic seizures"|journal=Postgrad Med J.|volume=81|issue=958|pages=498–504|year=2005|pmid=16085740|doi=10.1136/pgmj.2004.029785|url=http://pmj.bmj.com/cgi/content/full/81/958/498|pmc=1743326}}</ref>
-Het gebruik van oudere [[term]]en waaronder [[pseudoaanval]]len en [[hysterische aanval]]len worden sterk afgeraden.<ref name="NSE">{{en}} [http://www.e-epilepsy.org.uk/pages/articles/show_article.cfm?id=48 Diagnosis and management of dissociative seizures], John DC Mellers, The National Society for Epilepsy, September 2005.</ref> Hoewel het juist is dat een niet-epileptische aanval op een epileptische aanval kan lijken, kan [[pseudo]] ook impliceren dat iets "verkeerd, [[Fraude|frauduleus]], of het anders doen voorkomen terwijl dat niet zo is." Niet-epileptische aanvallen zijn niet verkeerd, frauduleus, of pretenderen niet iets anders te zijn dan het is.
-De aandoening wordt ook wel aangeduid met ''niet-epileptische aanval stoornis'' (NEAA), ''functionele niet-epileptische aanvallen'' (FNEA), ''psychogene niet-epileptische aanvallen'' (PNEA) of ''Psychogene Pseudo-Epileptische Aanvallen'' (PPAE). Binnen {{nowrap|[[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders|DSM IV]]}} worden de aanvallen geclassificeerd als een [[somatoforme stoornis]], terwijl in {{nowrap|[[ICD-10]]}} de term [[dissociatieve convulsies]] als een [[conversiestoornis]] wordt aangeduid.<ref name="Mellors"/>
+Als een patiënt bij wie een vermoeden van PNEA bestaat tijdens een klinisch onderzoek een aanval krijgt, kunnen er een aantal signalen aan het licht komen die de diagnose PNEA bevestigen of weerleggen. In tegenstelling tot epilepsiepatiënten, zullen patiënten met PNEA de neiging hebben weerstand te bieden tegen het geforceerd openen van hun ogen (indien deze tijdens de aanvallen gesloten zijn). Zij zullen ertoe in staat zijn te voorkomen dat hun hand in hun gezicht valt wanneer men die hand boven het hoofd laat vallen. Hun ogen zullen zij fixeren op een manier die erop wijst dat er geen neurologische storing is.<ref name="Mellors">{{Citeer journal|last=Mellers JDC|author=Mellers JDC|title=The approach to patients with "non-epileptic seizures"|journal=Postgrad Med J.|volume=81|issue=958|pages=498–504|year=2005|pmid=16085740|doi=10.1136/pgmj.2004.029785|url=http://pmj.bmj.com/cgi/content/full/81/958/498|pmc=1743326}}</ref> Mellers et al. Dergelijke onderzoeken zijn niet doorslaggevend, noch is het onmogelijk voor een vastberaden patiënt met een ''nagebootste stoornis'' een aanval overtuigend te simuleren.
-==Onderscheidende kenmerken==
+== Risicofactoren ==
-Sommige kenmerken maken meer of minder PNEA waarschijnlijk, maar deze zijn niet overtuigend en moeten in een breder [[klinisch]] beeld worden overwogen. Kenmerken die gebruikelijk zijn in PNEA maar zeldzamer voorkomen bij epilepsie, omvatten:
+De meeste PNEA-patiënten (75%) zijn [[vrouw]]en, bij wie typisch de eerste [[Symptoom|symptomen]] tussen de late [[tiener]]jaren en begin [[Twen|twintig]] geconstateerd worden.<ref name="Mellors">{{Citeer journal|last=Mellers JDC|author=Mellers JDC|title=The approach to patients with "non-epileptic seizures"|journal=Postgrad Med J.|volume=81|issue=958|pages=498–504|year=2005|pmid=16085740|doi=10.1136/pgmj.2004.029785|url=http://pmj.bmj.com/cgi/content/full/81/958/498|pmc=1743326}}</ref>
-* het bijten op het puntje van de tong
-* aanvallen die langer dan 2 minuten duren (gemakkelijkste te onderscheiden factor)
-* epileptische aanvallen die geleidelijk sterker worden
-* een wisselend verloop in de ernst van de stoornis
-* de ogen zijn gesloten tijdens een aanval
-* het heen en weer bewegingen met het hoofd
-Kenmerken die ongewoon zijn bij PNEA, zijn onder meer:
+Bij een onderzoek onder 23 patiënten bleek er sprake te zijn geweest van een hogere frequentie van [[kindermishandeling]], in het bijzonder bij personen met motorische betrokkenheid<!--???-->.<ref name="abubakr">{{Citeer journal|title=Psychogenic seizures: clinical features and psychological analysis|journal=Epilepsy and Behavior|volume=4|issue=3|pages=241–245|year=2003|doi=10.1016/S1525-5050(03)00082-9|pmid=12791325}}</ref> Zulke bevindingen hebben geleid tot de suggestie dat PNEA een uiting van onderdrukte [[psychische schade]] kan zijn als reactie op een [[Psychotrauma|trauma]], zoals kindermishandeling.<ref name="Mellors">{{Citeer journal|last=Mellers JDC|author=Mellers JDC|title=The approach to patients with "non-epileptic seizures"|journal=Postgrad Med J.|volume=81|issue=958|pages=498–504|year=2005|pmid=16085740|doi=10.1136/pgmj.2004.029785|url=http://pmj.bmj.com/cgi/content/full/81/958/498|pmc=1743326}}</ref> De kindermishandelingstheorie is echter geenszins algemeen aanvaard, en uit verscheidene onderzoeken naar andere demografische factoren kwam geen hogere frequentie van gerapporteerd kindermisbruik bij PNEA-patiënten naar voren dan bij vergelijkbare patiëntengroepen met organische ziekte (gewoonlijk epilepsie).<ref name="ReferenceA">{{Citeer journal|title=Childhood Family Dysfunction and Associated Abuse in Patients With Nonepileptic Seizures|journal=Psychosomatic Medicine|date=July 2003|volume=65|issue=4|pages=695–700|doi=10.1097/01.PSY.0000075976.20244.D8}}</ref><ref>{{Citeer journal|title=Psychological characteristics of patients with newly developed psychogenic seizures|journal=Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry|date=1 August 2004|volume=75|issue=8|pages=1175–1177|doi=10.1136/jnnp.2003.016923}}</ref>
-* [[automatisme]]n (automatisch complexe bewegingen tijdens de aanvallen)
-* ernstig tongbijten
-* bijten in de binnenkant van de mond
-* [[incontinentie]]
-Als een patiënt met vermoedelijk PNEA een episode heeft tijdens een [[klinisch onderzoek]], kunnen er een aantal signalen aan het licht komen, die de diagnose PNEA bevestigen of weerleggen. In vergelijking met patiënten met epilepsie, zullen patiënten met PNEA de neiging hebben om weerstand te bieden tegen het geforceerd openen van hun ogen (indien deze tijdens de aanvallen gesloten zijn). Zij zullen in staat zijn om te voorkomen dat hun hand in het gezicht valt, wanneer men die hand boven het hoofd laat vallen. Hun ogen zullen zij fixeren op een manier die er op wijst dat er geen neurologische storing aanwezig is.<ref name="Mellors"/> Dergelijke onderzoeken zijn niet doorslaggevend, noch is het onmogelijk voor een vastberaden patiënt met een ''nagebootste stoornis'' een aanval overtuigend te simuleren.
+Een aantal studies hebben ook een hoge [[incidentie]] van abnormale persoonlijkheidskenmerken of [[Persoonlijkheidsstoornis|persoonlijkheidsstoornissen]] aangetoond bij patiënten met PNEA, zoals [[borderline-persoonlijkheidsstoornis]].<ref>{{Citeer journal|title=Patients with psychogenic nonepileptic seizures, alone or epilepsy-associated, share a psychological profile distinct from that of epilepsy patients|journal=Journal of Neurology|date=1 March 2003|volume=250|issue=3|pages=338–346|doi=10.1007/s00415-003-1009-0}}</ref> Wanneer echter een geschikte [[controlegroep]] wordt gebruikt, blijken dergelijke kenmerken niet altijd vaker voor te komen bij PNEA dan bij soortgelijke aandoeningen die ontstaan door een organische ziekte (zoals epilepsie).<ref name="ReferenceA">{{Citeer journal|title=Childhood Family Dysfunction and Associated Abuse in Patients With Nonepileptic Seizures|journal=Psychosomatic Medicine|date=July 2003|volume=65|issue=4|pages=695–700|doi=10.1097/01.PSY.0000075976.20244.D8}}</ref><ref>{{Citeer journal|title=Emotional dysregulation, alexithymia, and attachment in psychogenic nonepileptic seizures|journal=Epilepsy & Behavior|date=October 2013|volume=29|issue=1|pages=178–183|doi=10.1016/j.yebeh.2013.07.019}}</ref><ref>{{Citeer journal|title=Anxiety and avoidance in psychogenic nonepileptic seizures: The role of implicit and explicit anxiety|journal=Epilepsy & Behavior|date=April 2014|volume=33|pages=77–86|doi=10.1016/j.yebeh.2014.02.016}}</ref><ref>{{Citeer journal|title=Motivation, psychopathology, locus of control, and quality of life in women with epileptic and nonepileptic seizures|journal=Epilepsy & Behavior|date=October 2011|volume=22|issue=2|pages=279–284|doi=10.1016/j.yebeh.2011.06.020}}</ref><ref>{{Citeer journal|title=The Personality Assessment Inventory as a tool for diagnosing psychogenic nonepileptic seizures|journal=Epilepsia|date=January 2010|volume=51|issue=1|pages=161–164|doi=10.1111/j.1528-1167.2009.02151.x}}</ref>
-==Risicofactoren==
+== Psychologische benadering van de diagnose PNEA ==
-De meeste PNEA patiënten (75%) zijn [[vrouw]]en, bij wie typisch de eerste [[symptoom|symptomen]] tussen de late [[tiener]]jaren en begin [[twen|twintig]] geconstateerd worden.<ref name="Mellors"/>
+Er bestaat geen standaardbehandeling voor patiënten met PNEA. Iedere patiënt behoeft een persoonlijke benadering.<ref name="SEIN-NON">[http://www.sein.nl/nl/actueel-lijst/actueel-artikel/artikel/druk-bezochte-wetenschappelijke-bijeenkomst-in-zwolle/ Druk bezochte Wetenschappelijke Bijeenkomst in Zwolle] op sein.nl - dinsdag, 20 mei 2014; gelezen op 1 september 2016</ref>
+Er bestaat een aantal aanbevolen stappen om de diagnose, op een eenvoudige en tactvolle manier, aan patiënten uit te leggen. Als een diagnose op negatieve wijze wordt medegedeeld, kan dit de patiënt frustreren en ertoe leiden dat de patiënt eventuele verdere behandelingen zal afwijzen.<ref name="Mellors">{{Citeer journal|last=Mellers JDC|author=Mellers JDC|title=The approach to patients with "non-epileptic seizures"|journal=Postgrad Med J.|volume=81|issue=958|pages=498–504|year=2005|pmid=16085740|doi=10.1136/pgmj.2004.029785|url=http://pmj.bmj.com/cgi/content/full/81/958/498|pmc=1743326}}</ref>
-Volgens een [[studie]] bij 23 patiënten, is er een hogere [[frequentie]] van [[Kindermishandeling]], in het bijzonder bij personen motorische betrokkenheid.<!-- Twijfel over Motor Involvement --><ref name="abubakr">{{en}} {{cite journal |vauthors=Abubakr A, Kablinger A, Caldito G |title=Psychogenic seizures: clinical features and psychological analysis|journal=Epilepsy and Behavior |volume=4 |issue=3 |pages=241–245|year=2003 |doi=10.1016/S1525-5050(03)00082-9 |pmid=12791325 }}</ref> Zulke bevindingen hebben geleid tot het voorstel dat PNEA een uiting van onderdrukte psychische schade kan zijn als reactie op een trauma, zoals kindermishandeling.<ref name="Mellors"/> Echter, de kindermishandeling theorie is geenszins algemeen aanvaard, en verscheidene studies van andere [[demografie|demografische]] factoren hebben niet tot een hogere [[incidentie]] van gerapporteerd kindermisbruik in PNEA-patiënten geleid dan in een vergelijkbare patiëntengroepen met organische ziekte (gewoonlijk epilepsie).<ref name="ReferenceA">{{en}} {{cite journal|last1=Salmon|first1=Peter|last2=Al-Marzooqi|first2=Suad M.|last3=Baker|first3=Gus|last4=Reilly|first4=James|title=Childhood Family Dysfunction and Associated Abuse in Patients With Nonepileptic Seizures|journal=Psychosomatic Medicine|date=July 2003|volume=65|issue=4|pages=695–700|doi=10.1097/01.PSY.0000075976.20244.D8}}</ref><ref>{{en}} {{cite journal|last1=van Merode|first1=T|title=Psychological characteristics of patients with newly developed psychogenic seizures|journal=Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry|date=1 August 2004|volume=75|issue=8|pages=1175–1177|doi=10.1136/jnnp.2003.016923}}</ref>
+Van belang is dat de patiënt duidelijk wordt uitgelegd wat PNEA is en welke gevolgen de diagnose heeft voor zowel de patiënt als diens verzorgers. Tien punten die in acht genomen kunnen worden, zijn:
+# ...de redenen voor de conclusie dat de patiënt geen epilepsie heeft
+# ...wat de patiënt dan wel heeft (beschrijf [[Dissociatie (psychologie)|dissociatie]])
+# ...dat de patiënt niet wordt verdacht van het "nabootsen" van de aanvallen
+# ...dat de patiënt niet "gek" is, en benadruk dit
+# ...dat de "spanningen" die aanvallen oproepen misschien niet meteen duidelijk zijn
+# ...de relevantie van [[Etiologie|etiologische]] factoren in het geval van de patiënt
+# ...welke aanhoudende factoren er zijn
+# ...dat na een juiste diagnose de patiënt kan beteren
+# ...dat het verminderen van een [[Anti-epilepticum|anti-epileptische geneesmiddel]] geleidelijk zou moeten geschieden<br />Anti-epileptica helpen niet bij PNEA<ref name="EVN-PNEA" />
+# ...welke psychologische behandeling het beste is voor de patiënt
-Een aantal studies hebben ook een hoge incidentie van abnormale [[persoonlijkheidstrek|persoonlijkheidskenmerken]] of [[persoonlijkheidsstoornis]]sen aangetoond bij patiënten met PNEA zoals [[Borderline-persoonlijkheidsstoornis]].<ref>{{en}} {{cite journal|last1=Galimberti|first1=Carlo Andrea |last2=Ratti |first2=Maria Teresa |last3=Murelli|first3=Rosanna|last4=Marchioni|first4=Enrico|last5=Manni|first5=Raffaele|last6=Tartara|first6=Amelia|title=Patients with psychogenic nonepileptic seizures, alone or epilepsy-associated, share a psychological profile distinct from that of epilepsy patients|journal=Journal of Neurology|date=1 March 2003|volume=250|issue=3|pages=338–346|doi=10.1007/s00415-003-1009-0}}</ref> Wanneer echter een geschikte [[controlegroep]] wordt gebruikt, blijken de incidentie van dergelijke kenmerken bij PNEA niet altijd hoger te zijn dan in soortgelijke aandoeningen die ontstaan door een organische ziekte (zoals epilepsie).<ref name="ReferenceA"/><ref>{{en}} {{cite journal|last1=Brown|first1=Richard J.|last2=Bouska|first2=Julia F.|last3=Frow|first3=Anna|last4=Kirkby|first4=Antonia|last5=Baker|first5=Gus A.|last6=Kemp|first6=Steven|last7=Burness|first7=Christine|last8=Reuber|first8=Markus|title=Emotional dysregulation, alexithymia, and attachment in psychogenic nonepileptic seizures|journal=Epilepsy & Behavior|date=October 2013|volume=29|issue=1|pages=178–183|doi=10.1016/j.yebeh.2013.07.019}}</ref><ref>{{en}} {{cite journal|last1=Dimaro|first1=Lian V.|last2=Dawson|first2=David L.|last3=Roberts|first3=Nicole A.|last4=Brown|first4=Ian|last5=Moghaddam|first5=Nima G.|last6=Reuber|first6=Markus|title=Anxiety and avoidance in psychogenic nonepileptic seizures: The role of implicit and explicit anxiety|journal=Epilepsy & Behavior|date=April 2014|volume=33|pages=77–86|doi=10.1016/j.yebeh.2014.02.016}}</ref><ref>{{en}} {{cite journal|last1=Strutt|first1=Adriana M.|last2=Hill|first2=Stacy W.|last3=Scott|first3=Bonnie M.|last4=Uber-Zak|first4=Lori|last5=Fogel|first5=Travis G.|title=Motivation, psychopathology, locus of control, and quality of life in women with epileptic and nonepileptic seizures|journal=Epilepsy & Behavior|date=October 2011|volume=22|issue=2|pages=279–284|doi=10.1016/j.yebeh.2011.06.020}}</ref><ref>{{en}} {{cite journal|last1=Thompson|first1=Alexander W.|last2=Hantke|first2=Nathan|last3=Phatak|first3=Vaishali|last4=Chaytor|first4=Naomi|title=The Personality Assessment Inventory as a tool for diagnosing psychogenic nonepileptic seizures|journal=Epilepsia|date=January 2010|volume=51|issue=1|pages=161–164|doi=10.1111/j.1528-1167.2009.02151.x}}</ref>
+[[Psychotherapie]] is de meest gebruikte behandeling, die [[cognitieve gedragstherapie]], inzichtgevende therapie, en/of groepswerk kunnen omvatten.<ref name="Mellors">{{Citeer journal|last=Mellers JDC|author=Mellers JDC|title=The approach to patients with "non-epileptic seizures"|journal=Postgrad Med J.|volume=81|issue=958|pages=498–504|year=2005|pmid=16085740|doi=10.1136/pgmj.2004.029785|url=http://pmj.bmj.com/cgi/content/full/81/958/498|pmc=1743326}}</ref>
-==Behandeling==
+== Prognose ==
-Er zijn een aantal aanbevolen stappen om de diagnose, op een eenvoudige en tactvolle manier, aan patiënten uit te leggen. Als een diagnose op negatieve wijze wordt medegedeeld kan dit de patiënt [[frustratie|frustreren]] en er toe leiden dat de patiënt eventuele verdere behandelingen zal afwijzen.<ref name="Mellors"/> Tien punten die in acht genomen kunnen worden bij het uitleggen wat PNEA is, en welke gevolgen dat heeft voor zowel de patiënt en diens verzorger(s)
+Hoewel er beperkt bewijs is, lijken uitkomsten relatief slecht te zijn.<!--??--> Een overzicht met resultaten uit enkele onderzoeken toont aan dat twee derde van de patiënten met PNEA aanvallen blijft ervaren. Na een vervolgonderzoek, drie jaar later, bleek meer dan de helft nog steeds afhankelijk te zijn van sociale hulp.<ref name="Reuber">{{Citeer journal|title=Psychogenic nonepileptic seizures: review and update|journal=Epilepsy and Behavior|volume=4|issue=3|pages=205–216|year=2003|pmid=12791321|doi=10.1016/S1525-5050(03)00104-5}}</ref>  Deze resultaten werden verkregen uit gegevens die gebaseerd waren op een academisch epilepsiecentrum waar patiënten naar doorverwezen waren. Bij het vervolgonderzoek was een aanzienlijk aantal afgevallen. De auteurs wijzen erop dat dit invloed kan hebben gehad op de uitkomst.
-;Verklaar...
+Bij patiënten met een hoger [[Intelligentiemeting|IQ]],<ref>{{Citeer journal|title=Non-epileptic seizures: management and predictive factors of outcome|journal=Seizure|date=1992|volume=1|pages=7–10|pmid=1344323|doi=10.1016/1059-1311(92)90047-5}}</ref> sociale status,<ref>{{Citeer journal|title=Psychiatric and neurologic predictors of psychogenic pseudoseizure outcome|journal=Neurology|date=1999|volume=53|pages=933–938|pmid=10496249|doi=10.1212/wnl.53.5.933}}</ref> hoger [[Opleiding|opleidingsniveau]],<ref name="ReuberAnnals">{{Citeer journal|title=Outcome in psychogenic nonepileptic seizures: 1 to 10-year follow-up in 164 patients|journal=Annals of Neurology|date=March 2003|volume=53|issue=3|pages=305–311|pmid=12601698|doi=10.1002/ana.3000}}</ref> constatering op jongere leeftijd en de diagnose,<ref name="ReuberAnnals">{{Citeer journal|title=Outcome in psychogenic nonepileptic seizures: 1 to 10-year follow-up in 164 patients|journal=Annals of Neurology|date=March 2003|volume=53|issue=3|pages=305–311|pmid=12601698|doi=10.1002/ana.3000}}</ref> aanvallen met minder dramatische kenmerken,<ref name="ReuberAnnals">{{Citeer journal|title=Outcome in psychogenic nonepileptic seizures: 1 to 10-year follow-up in 164 patients|journal=Annals of Neurology|date=March 2003|volume=53|issue=3|pages=305–311|pmid=12601698|doi=10.1002/ana.3000}}</ref> en minder bijkomende somatoforme klachten,<ref name="ReuberAnnals">{{Citeer journal|title=Outcome in psychogenic nonepileptic seizures: 1 to 10-year follow-up in 164 patients|journal=Annals of Neurology|date=March 2003|volume=53|issue=3|pages=305–311|pmid=12601698|doi=10.1002/ana.3000}}</ref> bleek het resultaat beter te zijn.
-#...de redenen voor de conclusie dat de patiënt geen epilepsie heeft
-#...wat de patiënt dan wel heeft (beschrijf [[Dissociatie (psychologie)|dissociatie]])
-#...dat de patiënt niet wordt verdacht van het "nabootsen" van de aanvallen
-#...dat de patiënt niet 'gek' is, en benadruk dit
-#...dat de "spanningen" die aanvallen oproepen misschien niet meteen duidelijk zijn
-#...de relevantie van [[etiologie|etiologische]] factoren in het geval van de patiënt
-#...welke aanhoudende factoren er zijn
-#...dat na een juiste diagnose de patiënt kan beteren
-#...dat het verminderen van een [[Anti-epilepticum|anti-epileptische geneesmiddel]] geleidelijk zou moeten geschieden
-#...welke psychologische behandeling het beste is voor de patiënt
-[[Psychotherapie]] is de meest gebruikte behandeling, die ''[[cognitieve gedragstherapie]]'', ''inzichtgevende therapie'', en/of groepswerk kunnen omvatten.<ref name="Mellors"/> Er is enig voorzichtig bewijs dat [[selectieve serotonine-heropnameremmers]]<ref>[[selectieve serotonine-heropnameremmers]]. (SSRI) blokkeren de heropname van [[serotonine]] in [[neuron|neuronen]]</ref> [[antidepressivum|antidepressiva]] ondersteunen.<!--There is some tentative evidence supporting selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants.--><ref>{{en}} {{cite journal|last=LaFrance WC|first=Jr|author2=Reuber, M |author3=Goldstein, LH |title=Management of psychogenic nonepileptic seizures.|journal=Epilepsia|date=March 2013|volume=54 Suppl 1|pages=53–67|pmid=23458467|doi=10.1111/epi.12106}}</ref>
+== Geschiedenis ==
+Hystero-epilepsie is een historische term die verwijst naar een aandoening beschreven door de 19de-eeuwse Franse neuroloog [[Jean-Martin Charcot]]<ref name="pmid20748992">{{Citeer journal|last=Gamgee|author=Gamgee|first=A|title=An Account of a Demonstration on the Phenomena of Hystero-Epilepsy Given by Professor Charcot: And on the Modification which they Undergo under the Influence of Magnets and Solenoids.|journal=British Medical Journal|date=Oct 12, 1878|volume=2|issue=928|pages=545–8|pmid=20748992|pmc=2221928|doi=10.1136/bmj.2.928.545}}</ref> waarbij patiënten met een [[neurose]] symptomen "verwierven" die sterk leken op epileptische aanvallen. Dit werd geweten aan het behandelen van deze patiënten op dezelfde afdeling als zij die echt epilepsie hadden.
-==Prognose==
+== Pseudo ==
-Hoewel er beperkt bewijs is, lijken uitkomsten relatief slecht te zijn. Een overzicht met resultaten uit enkele studies toont aan dat twee derde van de patiënten met PNEA episodes blijven ervaren. Na een vervolgonderzoek, drie jaar later, bleek meer dan de helft nog steeds afhankelijk te zijn van sociale hulp.<ref name="Reuber">{{en}} {{cite journal |vauthors=Reuber M, Elger CE |title=Psychogenic nonepileptic seizures: review and update |journal=Epilepsy and Behavior |volume=4 |issue=3 |pages=205–216 |year=2003 |pmid=12791321 |doi=10.1016/S1525-5050(03)00104-5}}</ref> Deze resultaten werden verkregen uit gegevens die gebaseerd zijn op een [[academisch epilepsiecentrum]] waar patiënten naar doorverwezen waren. Bij het vervolgonderzoek was een aanzienlijk aantal afgevallen. De auteurs wijzen er op dat dit invloed kan hebben gehad op de uitkomst. Bij patiënten met een hoger [[Intelligentiemeting|IQ]],<ref>{{en}} {{cite journal|last1=McDade|title=Non-epileptic seizures: management and predictive factors of outcome|journal=Seizure|date=1992|volume=1|pages=7–10|pmid=1344323|doi=10.1016/1059-1311(92)90047-5}}</ref> [[sociale status]],<ref>{{en}} {{cite journal|last1=Kanner|title=Psychiatric and neurologic predictors of psychogenic pseudoseizure outcome|journal=Neurology|date=1999|volume=53|pages=933–938|pmid=10496249|doi=10.1212/wnl.53.5.933}}</ref>, hoger [[opleidingsniveau]],<ref name="ReuberAnnals">{{en}} {{cite journal|last1=Reuber|first1=Markus|title=Outcome in psychogenic nonepileptic seizures: 1 to 10-year follow-up in 164 patients|journal=Annals of Neurology|date=March 2003|volume=53|issue=3|pages=305–311|pmid=12601698|doi=10.1002/ana.3000}}</ref> constatering op jongere leeftijd en de diagnose,<ref name="ReuberAnnals" /> aanvallen met minder dramatische kenmerken,<ref name="ReuberAnnals" /> en minder bijkomende somatoforme klachten,<ref name="ReuberAnnals" /> bleek het resultaat beter te zijn.
+Pseudo- in ''psychogene pseudo-epileptische aanval'' betekent ''vals'' of ''nep''. Dit betekent niet dat de aanvallen als aanstellerij gezien moeten worden.<ref name="EVN-PNEA" /> Het is een signaal dat zich uit als een psychische spanningsaanval.<ref name="EVN-PNEA" />
-== Geschiedenis==
+== Zie ook ==
-''Hystero-epilepsie'' is een historische term die verwijst naar een aandoening beschreven door de 19de-eeuwse Franse [[neuroloog]] [[Jean-Martin Charcot]]<ref name="pmid20748992">{{en}} {{cite journal|last=Gamgee|first=A|title=An Account of a Demonstration on the Phenomena of Hystero-Epilepsy Given by Professor Charcot: And on the Modification which they Undergo under the Influence of Magnets and Solenoids.|journal=British Medical Journal|date=Oct 12, 1878|volume=2|issue=928|pages=545–8|pmid=20748992|pmc=2221928|doi=10.1136/bmj.2.928.545}}</ref> waar patiënten met een [[neurose]], symptomen "verwierven" die sterk leken op epileptische aanvallen. Dit werd geweten aan het behandelen van deze patiënten op dezelfde afdeling als zij die echt epilepsie hadden.
+* [[Stichting Epilepsie Instellingen Nederland]] (sein)
+* [[Kempenhaeghe]]
+{{Appendix|1=alles|2=
+;Bronnen
+* {{Bronvermelding anderstalige Wikipedia|taal=en|titel=Psychogenic non-epileptic seizures|oldid=734203655|datum=20160922|sectie=}}
-{{appendix|1=alles|2=
 ;Literatuur
 * Folder over [http://www.kempenhaeghe.nl/t_files/PNEA.pdf PNEA] van het [[Academisch Centrum voor Epileptologie]] van Kempenhaeghe/Maastricht UMC+. Bezocht op 23 augustus 2016.
 * {{en}} {{cite journal|last=Ahmad|first=S|author2=Beckett, MW |title=Value of serum prolactin in the management of syncope|journal=Emergency medicine journal : EMJ|date=March 2004|volume=21|issue=2|pages=e3|pmid=14988379|doi=10.1136/emj.2003.008870|pmc=1726305}}
 * {{en}} {{cite book|last=Betts|first=T|editor-last=Engel|editor-first=Jerome|editor-last2=Pedley|editor-first2=Timothy A.|editor-last3=Aicardi|editor-first3=Jean|title=Epilepsy: A Comprehensive Textbook|url=https://books.google.com/books?id=6Kq4Zt2KOpcC|year=2008|publisher=Lippincott Williams & Wilkins|isbn=978-0-7817-5777-5|chapter=Conversion Disorders}}
+* {{en}} {{Aut|Myers, Lorna}} - Psychogenic Non-Epileptic Seizures (PNES): A Guide - ISBN: 978-1492881414
 ;Externe links
@@ Regel 82: / Regel 112: @@
 * {{en}} [http://www.epilepsy.com/articles/ar_1112967056.html Epilepsy.com article about non-epileptic seizures]
 * {{en}} [http://www.e-epilepsy.org.uk/pages/articles/show_article.cfm?id=48 National Society for Epilepsy (UK) article on Non-epileptic attack disorder] &ndash; a technical article aimed at health professionals
+* {{en}} [http://emedicine.medscape.com/article/1184694-overview#showall Psychogenic Nonepileptic Seizures] op medscape.com
 ;Referenties
 {{References-scroll}}
 }}
 [[Categorie:Psychische aandoening]]
+[[Categorie:Somatoforme stoornis]]
+[[Categorie:Dissociatieve stoornis]]

PNEA: verschil tussen versies

Huidige versie van 23 sep 2016 om 20:04

Inhoud

Diagnose

Terminologie

Kenmerkende verschijnselen

Risicofactoren

Psychologische benadering van de diagnose PNEA

Prognose

Geschiedenis

Pseudo

Zie ook

Bronnen, noten en/of referenties

Navigatiemenu

Psychogene niet-epileptische aanvallen

Het stellen van de diagnose Psychogene niet-epileptische aanvallen gebeurt door gebruik van een set-up van EEG opname-apparatuur in combinatie met video-opnames.
ICD-10	F44.5
ICD-9-CM	300.11, 780.39
DSM-IV	Somatoforme stoornissen
eMedicine	article/1184694
MeSH	1184694

PNEA: verschil tussen versies

Huidige versie van 23 sep 2016 om 20:04

Diagnose

Terminologie

Kenmerkende verschijnselen

Risicofactoren

Psychologische benadering van de diagnose PNEA

Prognose

Geschiedenis

Pseudo

Zie ook

Bronnen, noten en/of referenties

Navigatiemenu

Zoeken