SPITS / PCT

SPITS is de afkorting van Substituerende Psychiatrische Intensieve Thuis Service. Een andere naam voor SPITS is Psychiatrische Crisiszorg Thuis (PCT). In Noord-Nederland (Lentis, GGZ Drenthe en GGZ Friesland) en Utrecht werkt een aantal SPITS-teams; in andere regio's, bijvoorbeeld GGZ Noord-Holland Noord en GGZ Reinier van Arkel, werkt men met PCT-teams.

Een SPITS-team bestaat uit 5 tot 6 psychiatrisch verpleegkundigen en een parttime-psychiater. Zij leveren kortdurend (6 tot 12 weken) verpleegkundige ondersteuning thuis in geval van psychiatrische crisis of dreigende noodzaak van psychiatrische opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Daartoe komen de verpleegkundigen bij de patiënt thuis. Ze hebben gesprekken, bieden steun, helpen zo nodig orde te brengen in leefstijl en huishouden, spreken met huisgenoten, gezinsleden en kinderen. Ze hebben ook een signalerende werking en hebben oog voor veiligheid. De verpleegkundigen geven daarnaast uitleg over gebruik van medicatie, ze begeleiden de patiënt op belangrijke gebieden zoals voeding, dagritme, slapen, beweging. Indien nodig organiseren zij (in afstemming met de patiënt) andere ondersteuning, bijvoorbeeld iemand die helpt om de administratie weer op orde te krijgen of een bewindvoerder. Soms regelt de SPITS ook algemene thuiszorg voor dagelijkse ondersteuning.

Aanmelding

Het SPITS- of PCT-team komt meestal in actie op verzoek van een behandelaar uit de Geestelijke Gezondheid Zorg (GGZ, psychiater, psycholoog of sociaal psychiatrisch verpleegkundige) die de patiënt op de polikliniek behandelt. Het kan ook zijn dat behandelaars in een psychiatrische kliniek de SPITS inschakelen, wanneer wordt overwogen om de patiënt weer te ontslaan. Voor veel mensen is de overgang van kliniek naar huis een grote stap. Het kan nuttig zijn daarbij 2-3 weken begeleiding van de SPITS te hebben. Bijvoorbeeld ook om thuis in de praktijk te brengen wat men in de kliniek heeft geoefend. In dit geval staat de psychiater van de kliniek garant voor de beoordeling van medicatie en veiligheid.

Ook kan de SPITS worden ingeschakeld in een crisissituatie bij een persoon die tot dan toe nooit contact met de GGZ heeft gehad. De SPITS overbrugt dan met indien nodig dagelijkse zorg en huisbezoeken de wachttijd totdat de patiënt in behandeling kan komen bij de GGZ. In deze gevallen treedt de parttime psychiater van het SPITS-team ook op als de behandelaar.

Geschiedenis en naamgeving

De term SPITS is in 1993 geïntroduceerd door J.R. van Veldhuizen, die deze werkwijze had gezien in 1988 en 1992 in de Australische GGZ. De teams heetten daar Psychiatric Assesment, Crisis and Treatment Teams. Het Australische model was neergezet door J. Hoult en A. Rosen. Zij bouwden weer voort op een nieuwe Amerikaanse aanpak voor langdurende zorg aan mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen: de Assertive Community Treatment ontwikkeld door A. Test en L.Stein in Madison USA. Een ACT-team leverde daar zorg aan huis in plaats van in de kliniek. Bijzonder aan ACT was het werken met shared caseload: alle teamleden hadden contact met alle patiënten. Dat was een grote vernieuwing ten opzichte van het werken met individuele casemanagers: door de team aanpak kon dagelijks zorg worden geboden en konden meerdere personen en disciplines worden ingezet. Daardoor was ook betere diagnostiek mogelijk.

In 1980 gebruikten Hoult en Rosen deze aanpak voor patiënten, die niet langdurig in zorg waren, maar die door acute psychiatrische problemen of crisissituatie in aanmerking kwamen voor opname. In een randomised clinical trial (RCT)toonde Hoult e.a. dat de home treatment meer werd gewaardeerd, veiliger was en minder kostte dan de klinische aanpak.

Dit leidde vanaf 1985 tot een grote verandering in de Australische GGZ. Van Veldhuizen beschreef deze en bracht met het SPITS / PCT model de werkwijze in Nederland. Een onderzoeksproject in Noord Nederland leidde er toe dat de SPITS daar breed werd ingevoerd; elders in het land bleef men veelal werken met andere modellen van acute psychiatrische zorg aan huis.

Vergelijkbaar hulpaanbod, overeenkomsten en verschillen

Vanaf 1990 ontstond in sommige regio's de PT of PTZ (psychiatrische thuiszorg)en de PIT (psychiatrische intensieve thuiszorg).

De PT of PTZ was meestal gericht op zeer langdurige begeleiding en ondersteuning van mensen die langdurig zorgafhankelijk waren. Zij werden individueel begeleid door een verpleegkundige of casemanager. De begeleiding kon niet veel intensiever zijn dan 1 x per week of in tijden van crisis soms 2-3 weken lang 2 x per week. Was er meer zorg nodig dan volgde opname. Een PTZ-team beschikte meestal over een psychiater, maar die was niet dagelijks bereikbaar en deed maar zelden een huisbezoek. Deze PTZ werkwijze was de start van outreachende zorg in Nederland, maar is vanaf 2000 -2005 eigenlijk ingehaald door de ACT en FACT (Flexibele Assertive Community Treatment), zie aldaar FACT.

De PIT-teams richtten zich vanaf de negentiger jaren op de acute crises en psychiatrie, met hetzelfde doel als de SPITS: voorkomen en bekorten van opnames bij kort durende psychiatrische problemen. Verschil met de SPITS was dat PIT-teams niet werken met shared caseload en dus meer individuele begeleiding geven. Dat beperkt mogelijkheden van zorgintensivering. Daarnaast hebben veel PIT-teams geen eigen psychiater en zijn zij voor de beoordeling van medicatie, diagnostiek en risicotaxatie, afhankelijk van meerdere (klinische of poliklinische) psychiaters, die meestal niet meegaan op huisbezoek. Ook dat beperkt mogelijkheden van intensieve zorg aan huis.

Inmiddels ontstaat sinds 2010 een nieuwe stroming: de Psychiatric Crisis Resolution and Home Treatment Teams (PCRHTT), ook wel Intensive Home Treatment of Intensieve Hulp Thuis (IHT). Dit model wordt recent door M. van Putten e.a. geïntroduceerd naar Engels voorbeeld (S. Johnson). Interessant is dat Engeland voor deze teams zijn inspiratie evenzeer heeft gehaald bij Hoult en Rosen in Australië. IHT-teams hebben een aantal verschillen ten opzichte van SPITS:

1. SPITS werkt tijdens kantooruren en deels in het weekend; IHT biedt 7 x 24 uurs dekking
2. In een IHT-team zitten meer uren psychiater; tevens is er een psycholoog en een sociaal psychiatrisch verpleegkundige, naast de psychiatrisch verpleegkundigen
3. Door deze personele samenstelling kan het IHT de gehele behandeling overnemen, terwijl de SPITS meestal samenwerkt met de behandelaars op de polikliniek.
4. De IHT-teams kunnen zich met meer deskundigheid meer specialiseren in crisis interventie
5. De IHT-teams krijgen formeel de rol van 'sleutelbewaarder' van de kliniek: een GGZ organisatie kan besluiten, dat er geen enkele opname meer wordt gerealiseerd, wanneer deze niet het fiat heeft van het IHT-team. Dat is een structureel andere positie dan de SPITS.

Werkwijze van de SPITS/PCT

De opzet en werkwijze van SPITS-teams is uitgebreid beschreven door van Veldhuizen. Een SPITS-team bestaat gemiddeld uit 4,5 FTE verpleegkundige, waarvan één teamleider/coördinator; 0,10 - 0, 40 psychiater ; 0,10 - 0, 50 SPV: soms als consulent (crises, systeemproblematiek) en soms binnen de 4,5 FTE verpleegkundigen als meewerkend collega/coördinator. Daarnaast beschreven Boomsma en Dingemans het verpleegkundig handelen binnen de SPITS. SPITS/PCT omvat kortdurende intensieve psychiatrische thuiszorg (en thuisdiagnostiek en thuisbehandeling) door een multidisciplinair team (verpleegkundigen, psychiater soms ook spv en psycholoog).

Doelstelling

Het behandeldoel is steeds: cliënten met psychiatrische problematiek binnen korte periode in staat stellen hun behandeling ambulant te starten, voort te zetten of deel te nemen aan andere vormen van deeltijd – of dagbehandeling. Het betreft vaak patiënten met een acute psychose, bijvoorbeeld een kraambedpsychose; ook mensen met en depressie of bipolaire stoornis en tenslotte mensen in een ernstige crisis.

Subdoelen zijn de cliënt (en huisgenoten of familieleden) in diens eigen context actief in de eigen behandeling te laten participeren, zodat uit de crisis 'winst' kan worden geboekt in de zin van gedragsverandering en psycho-educatie ter plekke. Daarnaast is het organiseren van veiligheid van belang. De SPITS start zonder wachttijd. SPITS duurt meestal maximaal 6 weken (soms met een verlenging van nogmaals 6 weken). De eerste weken zijn het meest intensief. Dan is er dagelijks of zelfs 2 x daags huisbezoek mogelijk. Soms kan een huisbezoek 2 uur of langer duren. De SPITS heeft altijd een “vangnet” ten behoeve van veiligheid, als er thuis vragen ontstaan:

1. duidelijke afspraken (crisiskaart, bekend bij patiënt en bij steunsysteem én beschikbaar bij de telefoon op de kliniek)
2. 7 x 24 uurs telefoon (direct nummer, verbindt overdag met de verpleging van de SPITS en verbindt buiten PCT-tijden met verpleegpost kliniek)
3. huisbezoek (indien nodig ook buiten de PCT – uren door de 24 uurs dienst
4. Het Bed Op Recept “BOR” dat wil zeggen zeer laagdrempelige opname voor 24 uur of voor een nacht, wanneer dat ten behoeve van veiligheid (of draagkracht familie) wenselijk lijkt. Elke SPITS cliënt heeft recht op een BOR. De kliniek verpleging kan dit laagdrempelig aanbieden, de volgende ochtend overlegt de SPITS verpleegkundige met de cliënt hoe het thuis anders / beter kan.

Behandelfilosofie

Veel activiteiten van verpleegkundige en andere disciplines in de kliniek kunnen ook of soms beter via thuiszorg worden aangeboden. In dat geval kan de cliënt meer zijn/haar eigen leven blijven leiden en kunnen soms beter passende oplossingen worden gevonden. De SPITS / PCT 'voegt zich in' in het milieu en het leven van de cliënt. De samenwerking met familie en huisgenoten verloopt daarbij natuurlijker dan in de kliniek.

De SPITS voegt zich meestal in bij de ambulante behandeling. De ambulante behandelaar behoudt de verantwoordelijkheid voor de behandeling. Wanneer er (nog) geen ambulante behandelaar is, zal eerst de psychiater van het SPITS / PCT-team deze taak vervullen. Deze zal tevens met spoed een (toekomstige) ambulante behandelaar aanvragen, zodat deze reeds in de thuiszorg periode de relatie kan leggen. Zo kan voortgaande ambulante zorg gestalte krijgen na de crisisperiode.

Methodiek

De methodiek van SPITS heeft een aantal pijlers:

1. Teamwerk is nodig omdat de verpleegkundigen vroege diensten, late diensten en weekeinddiensten moeten werken om de cliënten zo frequent te kunnen bezoeken.
2. Binnen het teamwerk moet veel worden afgestemd: het team moet bij de cliënt thuis met één mond spreken, duidelijk zijn, goed geïnformeerd zijn.
3. Naast het teamwerk is per cliënt(systeem) één PCT-verpleegkundige de centrale persoon.
4. Dit teamwerk én de 7 × 24 uurs veiligheid vragen goede dossiervorming.

De start van PCT vindt optimaal plaats middels een Zorg Afstemming Overleg (ZAO), waar patiënt, familie, verpleegkundige en behandelaar afspraken maken.

Doelgroep

Het betreft cliënten die (sub)acuut niet meer voldoende hebben aan ambulante (crisis) zorg en bij wie opname dreigt. Het betreft cliënten die veel steun en structuur en andere (verpleegkundige) zorg nodig hebben, maar met wie goede afspraken te maken zijn rond veiligheidsrisico's en de wijze waarop zij hulp willen accepteren.

Indicaties zijn niet los te zien van de sociale situatie en de steun die vanuit het netwerk kan worden geleverd. Met cliënt én thuismilieu én behandelaar moeten sluitende afspraken over behandelplan, veiligheid en acceptatie van het hulpaanbod gemaakt kunnen worden. Daarom zal indicatiestelling overleg met steunsysteem en familie vergen. De psychiater moet de indicatie stellen en de risico’s verantwoord achten. Het beste kan hij dit taxeren, wanneer ook hij de cliënt én het systeem spreekt; liefst op hun eigen terrein. De indicatie kan niet zónder de SPITS verpleegkundige worden gesteld, omdat zij de grenzen van hun zorg, de veiligheidsgaranties en de haalbaarheid moeten aangeven. Zonder behandelplan, mede ondertekend door verpleegkundige en behandel-verantwoordelijke, wordt niet met SPITS gestart.

Contra-indicaties kunnen zijn: ernstige suïcidaliteit, ernstige manie, uitputting, ernstige lichamelijke complicaties, ernstig middelen gebruik, gebrek aan de mogelijkheid om veilig samen te werken, als ook een ernstige overbelasting van het thuismilieu.

In het behandelplan staan afspraken over doel, duur en aard van de zorgintensivering centraal. De PCT werkt er naar toe dat de cliënt weer in staat is de basale taken thuis en in het gezin veilig uit te voeren. Cliënt is dan in staat de verdere ambulante of deeltijdbehandeling elders te volgen en kan zinvol met de medicatie omgaan. Het systeem van de cliënt is voldoende toegerust om cliënt verder te steunen in diens behandeling / begeleiding. De psycho-educatie en het samen zoeken van oplossingen hebben het systeem meer informatie geboden hoe om te gaan met de cliënt en rustige en crisis fasen. De ambulante behandelaar en huisarts moeten akkoord gaan met de beëindiging van de PCT. Zij worden na afloop per brief samenvattend geïnformeerd over het beloop.

Fasering binnen SPITS

In het algemeen toont een interventie met de SPITS het onderstaande patroon:
; inzorgname met opstellen WGBO behandelplan : Via een zorgafstemming overleg (ZAO) met verwijzer / behandelaar, cliënt, thuismilieu, SPITS verpleegkundige wordt afgesproken wat de doelen en middelen zijn, hoe zorg en veiligheid worden georganiseerd en welke rol de ambulante behandelaar heeft. Dit wordt neergelegd in een behandelplan. Het overleg vindt z.m. plaats bij de verwijzer of bij cliënt thuis.
; acute thuiszorg fase : Afhankelijk van de zorgvraag is het mogelijk tot 3 x daags en eventueel dagdelen huisbezoek te doen. Tijdens die bezoeken wordt gesproken met de cliënt en met belangrijke anderen. Gezien de intensiteit van de zorg komen verschillende teamleden bij cliënt thuis. De verpleegkundige die bij opstellen van behandelplan was betrokken treedt hier op als coördinerend verpleegkundige en zo veel mogelijk het gezicht van de zorg naar cliënt en familie. De collega-verpleegkundigen 'beperken' zich tot de nodige verpleegkundige handelingen (steun, verzorging, medicatie begeleiding, structurering)en leveren hun informatie via het dossier aan de coördinerend verpleegkundige. Deze houdt contact met behandelaar en huisarts, zorgt eventueel voor versneld inhuren van andere noodzakelijke thuiszorg en zorgt voor de uitwerking van het definitieve verpleegplan. Verpleegkundigen zijn in deze fase ook actief ondersteunend in de huishouding. Ze helpen het gezin of het individu weer op regel. Gezamenlijke huishoudelijke activiteiten kunnen ook een band scheppen en afleiding bieden. Tevens wordt beoordeeld of gespecialiseerde gezinsverzorging (GGV) op langere termijn gewenst is. In deze fase kan het wenselijk zijn dat andere disciplines meegaan op huisbezoek (de hoofdbehandelaar of de psychiater of de psycholoog of spv ten behoeve gezinsproblematiek). In deze fase kan het tevens nuttig zijn versneld te starten met Acute Deeltijd Behandeling, wanneer dat ter ontlasting van de huisgenoten of ter doorbreking van erge inactiviteit of structuur bieden nuttig lijkt.
; rustige thuiszorgfase : Meestal binnen 1-2 weken is de situatie rustiger geworden en kan de frequentie van huisbezoeken worden verlaagd naar 4-6 x per week. In deze fase wordt het definitieve verpleegplan opgesteld, besproken met de collega's, besproken met cliënt, familie en behandelaar en vervolgens vastgesteld.
; afbouwfase : In deze fase zal de coördinerend verpleegkundige zo veel mogelijk de huisbezoeken doen en is er actieve aandacht voor de afronding, de aanstaande beëindiging van het contact en de opbouw van de andere noodzakelijke contacten met hulpbronnen. Eventueel vindt in deze fase verwijzing naar andere hulpverleners / programma's plaats in overleg met de behandelaar.
; afsluiting, verslaglegging : De coördinerend verpleegkundige heeft zich vergewist van de verdere continuïteit van behandeling elders en zorgt voor schriftelijk (met de cliënt besproken) eindverslag naar behandelaar en huisarts en dossier.

Onderzoek, onderzoeksgegevens

Helaas is in Nederland geen herhaling van de RCT van Hoult e.a. gerealiseerd. Johnson beschrijft in haar boek een eigen gerandomiseerde studie (en de grote moeite die het kost zo'n studie te doen bij acuut zorgbehoeftige cliënten en hun families). In 2005 vond zij een belangrijke en significante reductie van opnamedagen in de thuiszorg groep. R. Singh e.a. melden vanuit Australie als conclusie Conclusions: Hospital at home services can provide a safe, effective alternative to inpatient care for suitable patients. Home treatment has the potential to reduce costs, reduce the pressure on inpatient services and provide care that is acceptable to patients and their families. Vanuit project evaluaties (o.a. door Boomsma en Dingemans, zie boven) is in de eerste jaren de werkbaarheid van het model gebleken. Wenselijk lijkt, nu naast SPITS ook IHT in Nederland gaat starten om vergelijkende studies te entameren. Echter onderzoek in de GGZ is schaars; in feite zijn de traditionele interventies als klinische opname ook nauwelijks op effectiviteit onderzocht.

Bronvermelding

Bronnen, noten en/of referenties: