Ziekte van Parkinson

De ziekte van Parkinson oftewel afgekort Parkinson genoemd naar de Engelse arts James Parkinson (1755 - 1824), is een hersenziekte waarbij zenuwcellen, vooral, maar niet uitsluitend de zenuwcellen van de substantia nigra ("zwarte stof"), langzaam afsterven (degenereren).

Oorzaken

Over de precieze oorzaken van de ziekte van Parkinson tast men nog in het duister. In sommige gevallen kan de ziekte ontstaan door gebruik van drugs, alcohol of als gevolg van encefalitis. In de meeste gevallen is de ziekte idiopathisch, hetgeen wil zeggen: oorzaak onbekend. Er zijn aanwijzingen dat zowel genetische als omgevingsfactoren (toxinen) een rol kunnen spelen. Zo worden in de afstervende zenuwcellen bij microscopisch onderzoek "Lewy bodies" aangetroffen, die het eiwit alfa-synucleïne bevatten, waarmee bij de ziekte van Parkinson kennelijk iets mis gaat. Bij een klein gedeelte van de patiënten is aan te tonen dat de ziekte veroorzaakt wordt door een genetische afwijking of door vergiftiging met een stof als mangaan. Mogelijk speelt in de nog onverklaarde meerderheid van de gevallen een combinatie van genetische factoren en externe schadelijke stoffen een rol. Er bestaat tenslotte een duidelijke samenhang tussen leeftijd en de kans op het ontwikkelen van de ziekte.

Rol van dopamine

De cellen van de substantia nigra hebben als taak dopamine te produceren en die via hun uitlopers naar het striatum, onderdeel van de basale ganglia te brengen. Dit is het zogeheten nigrostriatale circuit. Er lopen ook zenuwbanen vanuit basale ganglia naar het limbisch systeem (het mesolimbisch circuit) en naar prefrontale cortex (het mesocorticaal circuit). Bij het ouder worden treedt een verlies op aan neuronen in de substantia nigra, dat geschat wordt op 3% per decade. Bij de ziekte van Parkinson is mogelijk sprake van een sterkere reductie van neuronen in dit gebied. Men schat dat symptomen pas ontstaan als er sprake is van een reductie van neuronen die leidt tot een verlies van 90% in dopamineniveaus. Naast de degeneratie van dopamineproducerende neuronen, vindt ook degeneratie plaats van andere neuronen, waaronder adrenerge, serotonerge en cholinerge neuronen.

• Stoornissen in motoriek: Door het dopamine-tekort in de basale ganglia, gaan hersenkernen, die belangrijk zijn voor het uitvoeren van bewegingen (zie ook extrapiramidaal systeem), slechter functioneren. Hierbij is dus vooral het nigrostriatale circuit betrokken. Langzaam en weinig bewegen, trillen, voorovergebogen lopen en stijve spieren zijn het gevolg (zie verder).
• Celafbraak in andere delen van het zenuwstelsel leidt onder meer tot reukstoornissen, stoornissen van het autonoom zenuwstelsel, psychische stoornissen (depressie, initiatief verlies) en cognitieve stoornissen (geheugen, tempo van informatieverwerking en executieve functies) als gevolg (zie verder).

Symptomen en verloop

De ziekte begint meestal aan één zijde en blijft aan die zijde altijd het ernstigst. De eerste verschijnselen zijn vaak subtiel: een van de armen zwaait niet mee bij het lopen, men gaat klein en kriebelig schrijven. De tremor, het beven, kan geheel afwezig zijn, wat de diagnose kan vertragen. Kenmerkend voor de Parkinson-tremor is, dat hij vrij grof is ("geld tellen"), en ook in rust optreedt. Geleidelijk aan worden bewegen en alledaagse bezigheden steeds moeilijker. De snelheid waarmee de ziekte voortschrijdt verschilt van patiënt tot patiënt.

De ziekte is in te delen in stadia (indeling volgens Hoehn en Yahr):

• I: Verschijnselen aan één kant van het lichaam.
• II: Verschijnselen aan beide kanten van het lichaam, er zijn geen evenwichtsstoornissen;
• III: Verschijnselen aan beide kanten van het lichaam, met evenwichtsstoornissen; de patiënt kan nog zelfstandig functioneren;
• IV: Verschijnselen aan beide kanten van het lichaam, met evenwichtsstoornissen; de patiënt heeft dagelijks hulp nodig;
• V: Ernstig geïnvalideerde toestand; patiënt is aan stoel of bed gebonden en behoeft verpleegkundige zorg.

Motorische verschijnselen

Kernsymptomen:

• Rigiditeit (stijfheid van de ledematen)
• Akinesie (hypokinesie) (bewegingsarmoede)
• Rusttremor (trillen bij rust) (eerst aan één hand, arm of been, later aan beide)
• Gestoorde (voorovergebogen) houding en gestoorde houdingsreflexen

Verder:

• Micrografie (klein en kriebelig schrijven)
• Maskergelaat = uitdrukkingsloos gezicht
• Moeilijk slikken en spreken: Speekselvloed
• Verminderde opvangreflexen en balans
• Moeite om te starten of veranderen van beweging (wisselen van motorisch programma).
• Afwijkend looppatroon: neiging steeds harder te gaan lopen, met kleine passen (omdat een normaal looppatroon niet goed lukt, laten patiënten zich voorover vallen en "lopen" ze op hun opvangreactie)

Symptomen van het autonoom zenuwstelsel

• Overmatige talgproductie
• Seborrhoïsch eczeem
• Speekselvloed
• Overmatige transpiratie
• Obstipatie; deels veroorzaakt door aantasting van het zenuwweefsel in de darm zelf (plexus van Meissner en plexus van Auerbach).
• Aandrang te plassen, urineverlies
• Orthostatische hypotensie (dalen van de bloeddruk bij overeind komen, met duizeligheid als gevolg)

Psychische verschijnselen

• Depressie; vaak door gebrekkige functie van de neuronen in de area tegmentalis ventralis en de nucleus accumbens, waar dopamine een rol speelt.
• Vermoeidheid
• Concentratieproblemen en stoornis van de executieve functies deze worden deels veroorzaakt door gebrekkig functioneren van neuronen in het striatum die uitlopers hebben naar het preforntale gebied.
• Dementie zie Lewy Body-dementie
• Psychose (Hallucinaties); waarschijnlijk door overgevoeligheid voor dopamine in het mesolimbische systeem.

Zintuiglijke stoornis

• Reukstoornissen (al voor er andere verschijnselen zijn)

Diagnose

De diagnose wordt gesteld door een neuroloog op basis van de klinische verschijnselen bij onderzoek in de spreekkamer. Er kan nader onderzoek worden gedaan om andere oorzaken van parkinsonisme uit te sluiten met bijvoorbeeld een CT of MRI-scan, deze onderzoeken kunnen de ziekte van Parkinson niet aantonen. Bepaald onderzoek met isotopen, zoals de DAT-scan (een soort SPECT-scan) en de 18F-dopa-PET-scan kunnen wel het tekort aan dopamine in het striatum zichtbaar maken.

De diagnose wordt bevestigd door een goede reactie op het anti-Parkinson medicijn levodopa. Ziekten met deels vergelijkbare symptomen (met name in het begin van de ziekte), maar met een minder goede reactie op medicijnen, heten parkinsonismen. Voorbeelden zijn "multiple system atrophy" (MSA), "progressive supranuclear palsy" (PSP), Lewy-body dementie, corticobasale degeneratie (CBGD) en ook Parkinsonverschijnselen als gevolg van een herseninfarct of door bijwerkingen van medicijnen zoals anti-psychotica.

Behandeling

Er bestaat nog geen behandeling waarvan bewezen is dat ze de ziekte afremt of tot staan brengt. Alleen symptoombestrijding is mogelijk, wat voor de kwaliteit van het leven van de patiënt heel belangrijk is. Uiteindelijk komen Parkinsonpatiënten doorgaans te overlijden aan longontsteking en hartfalen.

Medicatie: levodopa

Medicamenteus wordt de ziekte behandeld door het tekort aan stimulatie door dopamine in de basale ganglia aan te vullen. Dopamine zelf kan niet door de bloed-hersenbarrière, daarom wordt de precursor van (een stof die in de hersenen wordt omgezet in) dopamine, namelijk levodopa, voorgeschreven. Levodopa wordt, om bijwerkingen tegen te gaan, altijd gecombineerd met een stof die de omzetting in dopamine buiten de hersenen afremt (een "perifere decarboxylase remmer"; carbidopa of benserazide). Soms wordt levodopa/carbidopa gecombineerd met entacapone dat de werkingsduur van levodopa verlengt. Levodopa wordt in de resterende zenuwcellen van de substantia nigra alsnog omgezet in dopamine en naar het striatum gebracht.

Bij het voortschrijden van de ziekte neemt het aantal zenuwcellen in de substantia nigra steeds verder af, en daarmee vermindert hun vermogen om levodopa op te nemen en in de vorm van dopamine geleidelijk weer af te geven. Hierdoor zal de werking van de levodopa minder constant worden: periodes van bijwerkingen (bijvoorbeeld een teveel aan onwillekeurige bewegingen (dyskinesieën) worden afgewisseld met periodes waarin de medicatie zijn werking verliest ("off-verschijnselen"). Geleidelijke toediening wordt daarom met het vorderen van de ziekte erg belangrijk. Soms wordt de levodopa daarom zelfs met een pompje rechtstreeks in de darm gebracht. Omdat dopamine op een andere plek in de hersenen (Limbisch systeem) invloed heeft op psychische functies, zijn hallucinaties een beruchte bijwerking van een te hoge dosering Parkinsonmiddelen (psychose).

Medicatie: andere middelen met een dopamine-achtig effect

MAO-B remmers, zoals selegiline of rasagiline bevorderen het hergebruik van dopamine in de hersenen en werken gunstig in op Parkinsonverschijnselen. Dopamine agonisten zoals ropinirol, pramipexol of pergolide bootsen de werking van dopamine in het striatum na. Voordeel van deze stoffen is de langere werkingsduur.

Revalidatie

• Recent onderzoek wees uit dat Parkinsonpatiënten beter kunnen lopen als hun bewegingen gestuurd worden door geluiden en trillingen in een bepaald ritme. Patiënten die op deze wijze met cueing training in hun eigen omgeving werden behandeld, gingen beter en sneller lopen, konden grotere passen zetten, voelden zich zekerder en waren minder snel vermoeid. Zowel geluiden als trillingen bleken effectieve methoden van cueing te zijn.
• Verwijzing naar een revalidatiearts kan zinvol zijn om met Parkinson optimaal te functioneren en ervoor te zorgen dat verhoging van de medicatie, met eventuele bijwerkingen, kan worden uitgesteld, doordat de Parkinsonpatiënt ondanks zijn beperkingen beter kan functioneren.
• Vaardigheden, die bemoeilijkt worden door de rigiditeit en de hypokinesie, bijvoorbeeld opstaan, omdraaien in bed enzovoorts kunnen geoefend worden met Oefentherapie Mensendieck of fysiotherapie
• Eten en drinken en verstaanbaar spreken kunnen getraind worden door logopedie.
• Voor het behouden van de zelfredzaamheid kan een ergotherapeut samen met de patiënt kijken naar hulpmiddelen en voorzieningen.
• Tot de "ketenzorg" behoort tegenwoordig ook een parkinsonverpleegkundige.

Operatie

Als operatieve behandeling wordt bij Parkinson Deep Brain Stimulation (DBS) in toenemende mate toegepast. Hierbij wordt een elektrode in delen van de hersenen geplaatst waarvan bekend is dat die invloed hebben op bepaalde verschijnselen bij de ziekte van Parkinson (zoals de globus pallidus en de nucleus subthalamicus). Via deze elektrode worden vervolgens vanuit een onderhuids geïmplanteerde elektro-stimulator (net zoals bij een hartpacemaker) elektrische impulsen naar de beoogde hersencellen gestuurd. Dit heeft als doel verschijnselen zoals tremor, rigiditeit en bewegingsarmoede te verminderen.

Patiëntenvereniging

De Parkinson-patiënten-vereniging houdt zich bezig met lotgenotencontact, informatie en voorlichting, ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek en belangenbehartiging. Sinds kort verkoopt de patiënten vereniging een DVD met thuisoefeningen en bewegingsadviezen, waarin expliciet aandacht wordt gegeven aan bewegingsproblematiek en het gebruik van de onder 'Revalidatie' genoemde cueing technieken.

Bekende patiënten

In Nederland zijn in 2006 naar schatting 50.000 parkinson patiënten. Verwacht wordt dat in 2025 dit aantal, als gevolg van de vergrijzing toegenomen zal zijn tot 75.000 patiënten.

• (vermoedelijk) Adolf Hitler (1889–1945) Duits politicus en dictator
• Mao Zedong (1893-1976) Chinees politicus en dictator
• Arthur Koestler wetenschapsjournalist en filosoof 1905-1983
• Billy Graham (1918-) Amerikaans evangelist
• Paus Johannes Paulus II (1920-2005)
• Prins Claus (1926-2002) Echtgenoot van Koningin Beatrix
• Yasser Arafat (1929-2004) Palestijns politicus
• Mohammed Ali (1942-) bokser
• Ozzy Osbourne, (1948-) rockzanger en frontman van Black Sabbath.
• Michael J. Fox, (1961-) Amerikaans acteur, moest zijn carrière opgeven en werft sindsdien fondsen voor stamcelonderzoek.

Literatuur

• L. Backman & L. Farde (2005). The role of Dopamine systems in Cognitive Aging. In: Cognitive Neuroscience of Aging (pp. 58–84). Oxford University Press. ISBN 0-19-515674-9.
• Pirozzolo. F.J. e.a. (1982). Dementia in Parkinson disease: a neuropsychological analysis. Brain and Cognition, 71-83.

Trivia

• De fluweelboon, Mucuna pruriens, een middel dat in de Ayur Veda, voorkomt, blijkt L-Dopa te bevatten. In 400 mg poeder zit ongeveer het equivalent van 60 mg L-Dopa. Er zijn inmiddels een aantal gestandaardiseerde en goed gecontroleerde preparaten op de markt gekomen. Onderzoek van de groep van Professor Lees uit de UK heeft in 2004 aangetoond dat een van die preparaten de beschikbare hoeveelheid L-Dopa voor het lichaam verhoogt, en dat de bijwerkingen mild zijn. Mucuna kan zowel aan L-Dopa naive patiënten gegeven worden als aan patiënten die reeds een L-Dopa preparaat gebruiken. Gebruik Mucuna nooit zonder de begeleiding van een arts die ervaring heeft op dit gebied, en meld het altijd aan uw neuroloog en huisarts.

Externe links

• Een handzaam boekje over de ziekte van Parkinson door W. Braam en E. Brunt, geheel online beschikbaar.
• ParkinsonWeb is een website voor patiënten en professionals met gecontroleerde informatie over de ziekte van Parkinson
• Website van de Parkinson-patiënten-vereniging.
• Parkinson's Disease : symptoms, diagnosis, biochemistry, causes, treatments, history, prevalence, organisations, toxic causes, genetic causes
• Informatie voor Parkinsonpatiënten en hun omgeving
• Informatie voor Parkinsonpatiënten over alternatieven en Mucuna pruriens

Referenties

Referenties: