Antidepressivum

Een antidepressivum is een medicijn dat de intentie heeft de symptomen van een depressie te verminderen. Een ander woord voor antidepressivum is stemmingsverbeteraar.

Antidepressiva (meervoud) herstellen de natuurlijke balans tussen bepaalde stoffen in de hersenen (neurotransmitters), waardoor een nieuw chemisch evenwicht ontstaat en de klachten meestal stabiliseren. Patiënten worden minder somber en krijgen weer plezier en belangstelling voor de dingen om zich heen. De middelen werken doorgaans, maar meestal laat verbetering even op zich wachten. In het algemeen gaan de medicijnen pas na twee tot vier weken werken.

De eerste twee tot vier weken is er kans op de geregistreerde bijwerkingen (waaronder droge mond, angstig zijn, vreemd voelen, slecht slapen, depressie en suicide), daarna stabiliseren de bijwerkingen. Langeretermijnbijwerkingen zijn dik worden en verminderd libido. Circa 19% van de patiënten komt de eerste 4 weken niet door ten gevolge van de bijwerkingen.

Antidepressiva kunnen, met name door de doelgroep zelf, soms ook wel gezien worden als een "medicijn voor de omgeving". Depressief gedrag kan door de omgeving van de patiënt als hinderlijk en vervelend ervaren worden, door het gebruik van antidepressiva vermindert dit. Als de depressie wordt veroorzaakt door een vervelende of ingrijpende gebeurtenis (een reactieve depressie), is het voor de behandeling van die depressie minstens zo belangrijk om die oorzaak aan te pakken waar mogelijk. Ter illustratie: iemand die het slachtoffer is van stelselmatig pesten kan hierdoor in een ernstige depressie geraken. Door gebruik van antidepressiva kunnen de symptomen van zijn depressie weliswaar bestreden worden, maar zal het pestgedrag zelf niet verdwijnen, met als gevolg dat de patiënt ook na zijn behandeling het mikpunt van pesterijen zal blijven.

Antidepressiva zijn effectief bij 60 tot 70 procent van de patiënten met een depressie.

In Nederland worden steeds vaker antidepressiva voorgeschreven. In 2007 kregen 937.000 mensen in totaal 6,7 miljoen recepten tegen depressie voorgeschreven. Het aantal mensen dat antidepressiva gebruikt is sinds 1999 elk jaar met 6 procent gegroeid.

Indicaties

Een antidepressivum (meervoud: antidepressiva) wordt vooral gebruikt om de symptomen van een depressie te verminderen. Daarnaast kan deze groep medicijnen een gunstig effect hebben bij angststoornissen, zoals de paniekstoornis, de sociale fobie en de obsessieve-compulsieve stoornis. Verder worden antidepressiva ingezet bij de behandeling van boulimia nervosa en PMDD (Premenstrual Dysphoric Disorder; een stemmingsstoornis die verband houdt met de menstruatiecyclus).

Werking

Antidepressiva beïnvloeden de neurotransmissie. De meesten doen dit door de beschikbaarheid van serotonine en/of noradrenaline in de hersenen te verhogen. Na verloop van tijd treedt er bij depressies vaak een aanzienlijke verbetering op: patiënt en krijgen weer meer plezier in het leven en de belangstelling voor de omgeving neemt toe. In het algemeen treedt het gewenste effect pas na twee tot vier weken op.
Het is niet bekend hoe de anti-depressive werking ontstaat. Recenter onderzoek laat zien dat de werking ook verband houdt met de afname van het aantal receptoren of de aanmaak van groeifactoren (met name BDNF), waardoor het neuron meer verbindingen maakt met andere neuronen. Tevens is inmiddels bekend dat depressie samenhangt met een verstoorde reactie op stress. Een belangrijke rol hierbij speelt het hormoon corticotrophin releasing hormone (CRH).

Bijwerkingen

Aanvankelijk zijn het vooral bijwerkingen die op de voorgrond treden. Deze zijn afhankelijk van het gekozen middel en de individuele gevoeligheid. Voorbeelden zijn: droge mond, angst, maagdarmklachten, gejaagdheid en veranderingen in het slaappatroon. Er moet ook rekening gehouden worden met een tijdelijke toename van de suïcidaliteit, doordat de persoon al wel meer initiatief ontplooit, maar verbetering van de stemming nog op zich laat wachten. De meeste bijwerkingen verdwijnen na een tijdje of verminderen belangrijk. Ze kunnen echter ook aanleiding zijn om voortijdig met het middel te stoppen: circa 19 % staakt het gebruik binnen vier weken. Vaak zijn de korte termijn bijwerkingen milder als de dosering langzaam wordt opgebouwd.
Bijwerkingen die op de lange termijn voor problemen kunnen zorgen zijn gewichtstoename en seksuele stoornissen. De seksuele stoornissen kenmerken zich door vertraging of uitblijven van het orgasme, verminderde libido en erectieproblemen. Het is helemaal niet ongebruikelijk om 2 of 3 verschillende middelen te proberen alvorens voldoende effect en verdraagzaamheid worden bereikt. Bij erectieproblemen kunnen middelen als Viagra uitkomst bieden.

Bijzonderheden

Als de medicamenteuze behandeling aanslaat moet deze nog enkele maanden worden voortgezet omdat anders de kans bestaat dat de klachten weer terugkomen. Bij recidiverende depressies (depressies die zich meer dan één keer voordoen) wordt aangeraden om (veel) langer door te gebruiken. Bij veel antidepressiva kunnen er, als ze langer dan drie weken worden gebruikt, onthoudingsverschijnselen optreden als ze abrupt worden gestaakt. In die gevallen wordt de dosering langzaam verminderd tot nul. Ook wanneer er wordt overgeschakeld naar een ander antidepressivum is het meestal noodzakelijk om eerst af te bouwen. Soms is een langere “wash-out” periode noodzakelijk, met name bij MAOI’s.

Groepen

Antidepressiva kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld. Hier wordt uitgegaan van: heropnameremmers, MAO-remmers en een restgroep.

Heropnameremmers

Heropnameremmers (Engels: reuptake inhibitors) verhinderen de normale werking van de transporter die de neurotransmitter terugpompt naar het neuron waaruit deze is vrijgekomen. Hierdoor neemt de concentratie transmitterstof in de synapsspleet toe. De werking hangt samen met het feit dat de receptoren van het postsynaptische neuron beter 'gevoed' blijven met de neurotransmitters. De oorzaak van een depressie hangt namelijk (vermoedelijk) samen met een tekort aan bepaalde neurotransmitters in de hersenen. Deze middelen zorgen dus dat dit tekort opgeheven wordt.

Onderscheiden kunnen worden:

• TCA's (Tricyclische antidepressiva) (zo genoemd vanwege hun chemische structuur) en aanverwante verbindingen, zijn oudere middelen die vrijwel allemaal in meerdere of mindere mate de heropname remmen van serotonine en noradrenaline (bijvoorbeeld imipramine, clomipramine). In vergelijking met de modernere heropnameremmers (zie verder), hebben deze middelen een relatief ongunstig bijwerkingenprofiel en zijn ze niet selectief. Er is dus ook invloed op muscarine, histamine en adrenerge receptoren. Bij overdosering zijn ze ook gevaarlijker (cardiotoxisch). Het voordeel is echter dat er, in de loop der jaren, veel ervaring mee is opgedaan. Daarnaast zijn ze waarschijnlijk effectiever dan antidepressiva die de heropname remmen van slechts één neurotransmitter.
• SSRI’s (Selective Serotonine Reuptake Inhibitors) remmen de heropname van serotonine (bijvoorbeeld fluoxetine en paroxetine).
• NRI's (Noradrenaline Reuptake Inhibitors) remmen de heropname van noradrenaline. Voorbeelden zijn reboxetine (Edronax® in België) en nortriptyline (Nortrilen® in Nederland en België) dat behoort tot de TCA's, maar niettemin een zeer hoge noradrenergie selectiviteit vertoont.
• SNRI’s (Serotonine Noradrenaline Reuptake Inhibitors) remmen de heropname van zowel serotonine als noradrenaline (bijvoorbeeld venlafaxine in hogere doseringen). Omdat SNRI's, evenals de meeste TCA's, op twee neurotransmitters werken, worden ze ook wel "dual reuptake inhibitors" genoemd.
• NDRI’s (Noradrenaline-dopamine reuptake inhibitors) remmen de heropname van noradrenaline en dopamine. De belangrijkste vertegenwoordiger is bupropion. Dit middel wordt ook gebruikt om het stoppen met roken te vergemakkelijken. Als antidepressivum is het recentelijk geregistreerd.

MAO-remmers

Mono-Amino Oxydase remmers verminderen de werking van het MAO-enzym. Hierdoor wordt de afbraak van serotonine, nor-adrenaline en dopamine vertraagd waardoor de concentratie van deze transmitterstoffen stijgt. Men onderscheidt:

• niet-selectieve en irreversibele remmers van mono-amineoxydase (bijvoorbeeld tranylcypromine)
• reversible MAO-A remmers (RIMA's) (bijvoorbeeld moclobemide)

Overige middelen

• NaSSA’s Een "Noradrenerg Specifiek Serotonerg Antidepressivum" verhoogt de beschikbaarheid van noradrenaline en serotonine, o.m. door blokkade van de autoreceptor voor noradrenaline (bijvoorbeeld mirtazapine).
• Agomelatine Een nieuw middel dat in Nederland (nog) niet is toegelaten. Het bijzondere is dat het óók de melatonine receptor beïnvloedt (als agonist).
• Sint-Janskruid (of Hypericum perforatum) is een natuurlijk preparaat waarvan de werkzaamheid is aangetoond bij depressies. Het wordt goed verdragen en is zonder recept te verkrijgen. Dat betekent overigens niet dat Sint-Janskruid geen kwaad kan. De effecten van andere medicijnen (onder andere orale anticonceptiva) kunnen erdoor verminderen. Het middel mag niet gecombineerd worden met andere antidepressiva.
• S-Adenosylmethionine (SAMe) is een aminozuur dat in hoge doseringen een antidepressieve werking vertoont, die vergelijkbaar is met reguliere antidepressiva. Het werkt erg snel, wanneer het aanslaat is de antidepressieve werking binnen enkele dagen tot een week merkbaar. De bijwerkingen zijn hoofdpijn, rusteloosheid, slapeloosheid en diarree. De rol van het middel in de reguliere geneeskunde is nog onzeker, mede omdat de kwaliteit van de onderzoeken beperkt is.

Middelen in onderzoek

Anno 2008 wordt onderzoek verricht naar een nieuwe groep middelen: de "triple reuptake inhibitors" (later welicht bekend als TRIs) Zij remmen de heropname van serotonine, noradrenaline en dopamine. Men verwacht van deze middelen een betere effectiviteit en minder (seksuele) bijwerkingen. Deze middelen zijn nog in onderzoek, en dus nog niet beschikbaar. Ze hebben experimentele namen als PRC200-SS en JNJ-7925476.
Onderzoek naar de relatie tussen stress en depressie leverde nog een nieuwe groep middelen op; de CRH-1 receptor antagonisten.
Het zal nog wel een aantal jaren duren alvorens deze middelen op de markt komen.

Vragen over effectiviteit

In januari 2008 meldden Amerikaanse onderzoekers, Turner en collega's, dat de effectiviteit van 12 antidepressiva overdreven was, omdat studies met negatieve of twijfelachtige resultaten niet gepubliceerd zijn.
Een meta-analyse, door Kirsch en collega's, van circa 50 studies op basis van gegevens die aan de FDA waren geleverd betreffende de nieuwe-generatie antidepressiva fluoxetine, venlafaxine, nefazodone, en paroxetine, concludeerde dat deze middelen geen significante klinische verbeteringen veroorzaken bij patiënten met matige tot zeer ernstige depressie. Alleen bij de zwaarst depressieve patiënten worden significante klinische verbeteringen gevonden. Volgens de onderzoekers kan dit worden toegeschreven aan een verminderde gevoeligheid voor het placebo-effect van deze groep, i.p.v. aan een grotere gevoeligheid voor de medicatie. Op basis van deze resultaten concluderen de onderzoekers dat er weinig reden is om nieuwe-generatie antidepressiva voor te schrijven aan depressieve patiënten, uitgezonderd in de allerzwaarste gevallen of wanneer alternatieve behandelmethoden ineffectief zijn gebleken.

Op de uitkomsten van de onderzoeken van Turner en Kirsch valt veel af te dingen:

• dubbelblind en gerandomiseerd uitgevoerde placebo gecontroleerde studies (zoals geanalyseerd door Turner en Kirsch) hebben nagenoeg niets te maken met de praktijk, dit komt door:
  • de onderzochte patiëntenpopulatie is niet representatief
  • wat men in het onderzoek meet, is niet maatgevend voor echte patiëntenzorg
  • SSRIs en TCAs zijn lastig met elkaar te vergelijken

Het gaat er bij de behandeling om of een middel werkt. Het is een theoretische en irrelevante vraag of een placebo beter zou zijn; men mag geen placebo voorschrijven. De meeste mensen met een depressieve stoornis hebben een mengvorm, met angst-, stemmings-, persoonlijkheids-, en psychosociale problematiek, waarbij een behandeling met pillen wel degelijk kan helpen.
Een "bijwerking" van evidence based medicine, is de misvatting dat wat niet bewezen is, daarom ook niet bestaat. Het risico bestaat dat mensen onvoldoende behandeling krijgen, als verzekeraars en kwaliteitsofficials dit soort onderzoek gebruiken om het gebruik van antidepressiva te limiteren. Er moet meer toegepast geneesmiddelen onderzoek worden gedaan, waarbij de effecten van medicatie in de dagelijkse praktijk in kaart worden gebracht.

Tot slot

Antidepressiva zijn effectief bij het overgrote deel van de patiënten met een (ernstige vorm van) depressie. Meestal worden antidepressiva voorgeschreven in combinatie met een vorm van psychotherapie en maar zelden alleen. Het komt voor dat er niet of onvoldoende gereageerd wordt op het eerste middel. In dat geval wordt er overgeschakeld op een antidepressivum uit een andere groep. Werkt ook dat niet, dan kiest men er vaak voor om lithium toe te voegen. Wanneer ook dan een bevredigend effect uitblijft, wordt meestal een irreversibele MAO-remmer voorgeschreven. In sommige gevallen blijkt ook hierdoor de depressie niet (voldoende) op te klaren. Doorgaans wordt dan overgegaan op ECT (elektroconvulsietherapie).

Het spreekt voor zich dat er, naast het voorschrijven van antidepressiva, aandacht geschonken moet worden aan psychosociale factoren, voor zover deze een oorzakelijke of onderhoudende rol spelen. De behandeling van depressies kan zich nooit beperken tot een biologische aanpak alléén.

Zie ook

• Serotoninetheorie
• SSRI
• Tricyclisch antidepressivum (TCA)
• MAO-remmer