Wikisage, de vrije encyclopedie van de tweede generatie, is digitaal erfgoed
Wikisage is op 1 na de grootste internet-encyclopedie in het Nederlands. Iedereen kan de hier verzamelde kennis gratis gebruiken, zonder storende advertenties. De Koninklijke Bibliotheek van Nederland heeft Wikisage in 2018 aangemerkt als digitaal erfgoed.
- Wilt u meehelpen om Wikisage te laten groeien? Maak dan een account aan. U bent van harte welkom. Zie: Portaal:Gebruikers.
- Bent u blij met Wikisage, of wilt u juist meer? Dan stellen we een bescheiden donatie om de kosten te bestrijden zeer op prijs. Zie: Portaal:Donaties.
Multiple sclerose: verschil tussen versies
Naar navigatie springen
Naar zoeken springen
(https://nl.wikipedia.org/w/index.php?title=Multiple_sclerose&diff=cur&oldid=27018956 27 aug 2011) |
(https://nl.wikipedia.org/w/index.php?title=Multiple_sclerose&oldid=31870983 12 jul 2012) |
||
| Regel 10: | Regel 10: | ||
| MedlinePlus = 000737 | | MedlinePlus = 000737 | ||
}} | }} | ||
'''Multiple sclerose''' (ook | '''Multiple sclerose''' (ook '''multipele sclerose''' gespeld)<ref>Pinkhof Geneeskundig woordenboek, 11de druk (2006)</ref> (afgeleid van het [[Latijn]]se ''multiplum'' "meervoudig" en het [[Grieks]]e ''sklerosis'' "verharding"), meestal afgekort tot '''MS''', is een aandoening van het [[centraal zenuwstelsel]]. | ||
In de eerste fase van deze ziekte wordt de [[myelineschede]] van de [[zenuwcel|zenuwvezels]] aangetast in een willekeurig aandoend patroon door afweercellen van het [[immuunsysteem]]. De myelineschede is een impulsgeleidende laag rondom de zenuwuitlopers, zonder deze is de impulsgeleiding in de zenuw gestoord, waardoor bij de patiënt neurologische stoornissen zoals | In de eerste fase van deze ziekte wordt de [[myelineschede]] van de [[zenuwcel|zenuwvezels]] aangetast in een willekeurig aandoend patroon door afweercellen van het [[immuunsysteem]]. De myelineschede is een impulsgeleidende laag rondom de zenuwuitlopers, zonder deze is de impulsgeleiding in de zenuw gestoord, waardoor bij de patiënt neurologische stoornissen zoals krachtvermindering kunnen ontstaan. Zeker in verdere fases neemt ook het hersenvolume af ([[atrofie]]). | ||
Multiple sclerose is een auto-immuunaandoening, dat wil zeggen dat het immuunsysteem eigen weefsel beschadigt, in dit geval het myeline en de | Multiple sclerose is waarschijnlijk een [[auto-immuunziekte|auto-immuunaandoening]]<ref name="PMID21833088"/>, dat wil zeggen dat het immuunsysteem eigen weefsel beschadigt, in dit geval het myeline en de [[axon]]en van het centraal zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg). Er is nog veel onbekend over het precieze mechanisme. Vast staat dat [[macrofagen]] het myeline beschadigen, dat er in de loop der tijd verval optreedt van de [[oligodendrocyt]]en (myeline producerende cellen) en van axonen. Tijdens een aanval van MS (schub of relapse in de literatuur) treedt er een invasie op van [[lymfocyt]]en in het brein vanuit kleine bloedvaten, vaak [[venule]]n. Er komt [[cytokine]]productie op gang, geactiveerde microglia ([[astrocyt]]en) presenteren een nog onbekend antigen, er volgt nog meer cytokineproductie en uiteindelijk vorming van macrofagen die het myeline beschadigen. In welk stadium axonenverlies optreedt wordt onderzocht, waarschijnlijk treedt dit al vrij vroeg op. | ||
==Voorkomen== | ==Voorkomen== | ||
Multiple sclerose komt vaak voor onder jongvolwassenen, bij vrouwen meer dan bij mannen. De frequentie waarin de ziekte voorkomt verschilt per land en bevolkingsgroep. In de [[Benelux]] is de [[prevalentie]] 1 op 1000, in [[Schotland]] haast 1 op 500. Over het algemeen ligt het aantal MS-patiënten tussen 2 en 150 per 100 000 inwoners.<ref name="pmid11603614">{{en}}{{cite journal |author=Rosati G |title=The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update |journal=Neurol. Sci. |volume=22 |issue=2 |pages=117–39 |year=2001 |pmid=11603614 |doi= | doi = 10.1007/s100720170011 <!--Retrieved from CrossRef by DOI bot @ Wikipedia-EN-->}}</ref> | Multiple sclerose komt vaak voor onder jongvolwassenen, bij vrouwen meer dan bij mannen. De frequentie waarin de ziekte voorkomt verschilt per land en bevolkingsgroep. In de [[Benelux]] is de [[prevalentie]] 1 op 1000, in [[Schotland]] haast 1 op 500. Over het algemeen ligt het aantal MS-patiënten tussen 2 en 150 per 100 000 inwoners.<ref name="pmid11603614">{{en}}{{cite journal |author=Rosati G |title=The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update |journal=Neurol. Sci. |volume=22 |issue=2 |pages=117–39 |year=2001 |pmid=11603614 |doi= | doi = 10.1007/s100720170011 <!--Retrieved from CrossRef by DOI bot @ Wikipedia-EN-->}}</ref> | ||
MS komt niet of nauwelijks voor in landen dichter bij de evenaar. Mensen uit noordelijke landen die als klein kind naar een warm land verhuizen hebben een lager risico de ziekte te krijgen dan hun leeftijdgenoten die zijn achtergebleven; verhuist men echter na de puberteit dan is dit verschil niet meer aantoonbaar. | MS komt niet of nauwelijks voor in landen dichter bij de evenaar. Mensen uit noordelijke landen die als klein kind naar een warm land verhuizen hebben een lager risico de ziekte te krijgen dan hun leeftijdgenoten die zijn achtergebleven; verhuist men echter na de puberteit dan is dit verschil niet meer aantoonbaar. | ||
==Oorzaak== | ==Oorzaak== | ||
De oorzaak van de ziekte is onbekend, maar algemeen wordt aangenomen dat MS ontstaat door een samenspel van genetische en omgevingsfactoren. Sommigen denken dat het te maken kan hebben met een late abnormale reactie op een in de vroege jeugd opgelopen virusinfectie. Hiervoor zijn echter geen andere bewijzen gevonden.<ref name="PMID17444504">{{en}}Ascherio A, Munger KL. [http://dx.doi.org/10.1002/ana.21117 Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: the role of infection.] | De precieze oorzaak van de ziekte is onbekend, maar algemeen wordt aangenomen dat MS ontstaat door een samenspel van genetische en omgevingsfactoren. Genetische en omgevingsfactoren zouden even belangrijk zijn bij het bepalen wie MS krijgt en wie niet.<ref name="PMID21833088"/> | ||
*Sommigen denken dat het ontstaan van MS te maken kan hebben met een late abnormale reactie op een in de vroege jeugd opgelopen virusinfectie. Hiervoor zijn echter geen andere bewijzen gevonden.<ref name="PMID17444504">{{en}}Ascherio A, Munger KL. [http://dx.doi.org/10.1002/ana.21117 Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: the role of infection.] (2007) Ann Neurol 61(4):288-299. PMID 17444504 [http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ana.21117/full gratis volledige artikel].</ref> | |||
MS is niet erfelijk, maar een familielid van een patiënt heeft wel een iets hogere kans de ziekte ook te krijgen.<ref name="PMID16120694">{{en}}Nielsen NM, Westergaard T, Rostgaard K, et al. [http://dx.doi.org/10.1093/aje/kwi280 Familial risk of multiple sclerosis: a nationwide cohort study.] (2005) Am J Epidemiol 162(8):774-778. PMID 16120694 [http://aje.oxfordjournals.org/content/162/8/774.full gratis volledige artikel].</ref> Verschillende studies tonen aan dat sommige genen - de ''susceptibility genes'' - | *Ook zijn er aanhangers van de hypothese, dat een hoge mate van hygiëne verantwoordelijk is voor de bevattelijkheid voor ziektes als MS.<ref name="PMID17315205">{{en}}Fleming J, Fabry Z. [http://dx.doi.org/10.1002/ana.21092 The hygiene hypothesis and multiple sclerosis.] (2007) Ann Neurol 61(2):85-89. PMID 17315205.</ref> | ||
*Erfelijke factoren. MS is niet erfelijk, maar een familielid van een patiënt heeft wel een iets hogere kans de ziekte ook te krijgen.<ref name="PMID16120694">{{en}}Nielsen NM, Westergaard T, Rostgaard K, et al. [http://dx.doi.org/10.1093/aje/kwi280 Familial risk of multiple sclerosis: a nationwide cohort study.] (2005) Am J Epidemiol 162(8):774-778. PMID 16120694 [http://aje.oxfordjournals.org/content/162/8/774.full gratis volledige artikel].</ref> Verschillende studies tonen aan dat sommige genen - de ''susceptibility genes'' - een verhoogde gevoeligheid voor de ziekte veroorzaken. Recent zijn 29 nieuwe gentypes gevonden die geassocieerd zijn met een hoger risico op MS. Daardoor is de lijst met risicogenen sterk uitgebreid tot 52 genen. Veel van die genen spelen een sleutelrol in het immuunsysteem, met name het [[Major histocompatibility complex]], dat een cruciale rol speelt in het cellulaire immuunsysteem (bij het aanbieden van [[antigeen]] aan [[T-cel]]len) en bij auto-immuniteit. De helft van de risicogenen wordt ook gevonden in ten minste één andere auto-immuunziekte. Twee van de gevonden genen zijn bij de [[#Mogelijk_verband_met_vitamine_D|vitamine D]] stofwisseling betrokken.<ref name="PMID21833088">{{en}}International Multiple Sclerosis Genetics Consortium, Wellcome Trust Case Control Consortium 2, Sawcer S, et al. [http://dx.doi.org/10.1038/nature10251 Genetic risk and a primary role for cell-mediated immune mechanisms in multiple sclerosis.] (2011) Nature 476:214-219. PMID 21833088. Besproken in Kate Kelland - [http://www.reuters.com/article/2011/08/10/us-multiple-sclerosis-genes-idUSTRE77951J20110810 Scientists unravel genetic clues to multiple sclerosis], [http://www.cbc.ca/news/health/story/2011/08/11/multiple-sclerosis-genetics.html Multiple sclerosis genetic clues found], CBC News, 11 augustus 2011 & [http://www.healthylives.nl/nieuws/verzorging/2011/augustus/ms-toch-auto-immuunziekte MS toch auto-immuunziekte]. Healthylives.nl 11 Augustus 2011</ref> | |||
== Klachten == | == Klachten == | ||
| Regel 40: | Regel 41: | ||
* [[Constipatie]], [[hyperreflexie]] van blaas en [[blaasatonie]] - Onvoldoende samentrekking (atonie) of juist het tegenovergestelde (hyperreflexie) | * [[Constipatie]], [[hyperreflexie]] van blaas en [[blaasatonie]] - Onvoldoende samentrekking (atonie) of juist het tegenovergestelde (hyperreflexie) | ||
* [[Seksuele stoornis]]sen | * [[Seksuele stoornis]]sen | ||
* [[Cognitieve stoornis]]sen - Vooral in latere (ernstigere) stadia treedt cognitieve achteruitgang op. Voorbeelden hiervan zijn: geheugenstoornissen, persoonlijkheidsveranderingen, psychotische episoden (hallucinaties en denkstoornissen), stemmingsstoornissen (euforie en depressie) en intellectuele stoornissen van [[ | * [[Cognitieve stoornis]]sen - Vooral in latere (ernstigere) stadia treedt cognitieve achteruitgang op. Voorbeelden hiervan zijn: geheugenstoornissen, persoonlijkheidsveranderingen, psychotische episoden (hallucinaties en denkstoornissen), stemmingsstoornissen (euforie en depressie) en intellectuele stoornissen van [[abstractie]]vermogen (uit alternatieven de juiste keuze maken) en begripsvorming. | ||
* Spraakstoornissen, waaronder | * Spraakstoornissen, waaronder | ||
** [[Dysartrie]] - Onvermogen tot correcte uitspraak door stoornis in de articulatie | ** [[Dysartrie]] - Onvermogen tot correcte uitspraak door stoornis in de articulatie | ||
| Regel 59: | Regel 60: | ||
Bij neurologisch onderzoek kunnen allerlei soorten neurologische stoornissen gevonden worden: van het gevoel (met name van de [[proprioceptie]] (de informatie die uit het eigen lichaam komt over de positie van het lichaam in de ruimte (rechtop of liggend, armen gebogen of gestrekt et cetera) met sensorische [[ataxie]]), het [[piramidebaansysteem]], het visuele systeem, de oogmotoriek en cerebellaire ataxie. Afwijkingen kunnen soms ook gevonden worden zonder dat de patiënt klachten heeft van het desbetreffende systeem. Dergelijke subklinische bevindingen kunnen belangrijk zijn voor het stellen van de diagnose. | Bij neurologisch onderzoek kunnen allerlei soorten neurologische stoornissen gevonden worden: van het gevoel (met name van de [[proprioceptie]] (de informatie die uit het eigen lichaam komt over de positie van het lichaam in de ruimte (rechtop of liggend, armen gebogen of gestrekt et cetera) met sensorische [[ataxie]]), het [[piramidebaansysteem]], het visuele systeem, de oogmotoriek en cerebellaire ataxie. Afwijkingen kunnen soms ook gevonden worden zonder dat de patiënt klachten heeft van het desbetreffende systeem. Dergelijke subklinische bevindingen kunnen belangrijk zijn voor het stellen van de diagnose. | ||
De MRI is het belangrijkste aanvullend onderzoek: indien het op grond van klachten en klinische verschijnselen niet mogelijk is om dissociatie in plaats en tijd aan te tonen, kan dit gebeuren met behulp van MRI. Bij 95% van de patiënten kunnen meerdere [[laesie]]s (afwijkende plekken) worden aangetoond, meestal rond de ventrikels (periventriculair) en in het [[corpus callosum]].<ref name="PMID15293279">{{en}}Miller DH, Filippi M, Fazekas F, et al. [http://dx.doi.org/10.1002/ana.20156 Role of magnetic resonance imaging within diagnostic criteria for multiple sclerosis.] (2004) Ann Neurol 56(2):273-278. PMID 15293279.</ref> Ook laesies in de [[hersenstam]], de [[kleine hersenen]] en het [[ruggenmerg]] kunnen goed worden aangetoond. De sensitiviteit voor het aantonen van laesies in de n. opticus ([[oogzenuw]]) is duidelijk lager. Door het intraveneus toegediende contrastmiddel gadolinium kan een onderscheid gemaakt worden tussen recent ontstane, actieve laesies en oude, inactieve laesies. Ter plaatse van zich nieuw ontwikkelende laesies blijkt namelijk de [[bloedhersenbarrière]] verbroken te zijn, hetgeen leidt tot een aankleuring door het contrastmiddel ter plekke. Waarschijnlijk treedt MS ook subklinisch 5-10 zo vaak op als klinisch waarneembare ziekte-activiteit.<ref name="PMID16378680">{{en}}Siva A. [http://dx.doi.org/10.1016/j.clineuro.2005.11.010 The spectrum of multiple sclerosis and treatment decisions.] (2006) Clin Neurol Neurosurg 108:333-338. PMID 16378680.</ref> | De MRI is het belangrijkste aanvullend onderzoek: indien het op grond van klachten en klinische verschijnselen niet mogelijk is om dissociatie in plaats en tijd aan te tonen, kan dit gebeuren met behulp van MRI. Bij 95% van de patiënten kunnen meerdere [[laesie]]s (afwijkende plekken) worden aangetoond, meestal rond de ventrikels (periventriculair) en in het [[corpus callosum]].<ref name="PMID15293279">{{en}}Miller DH, Filippi M, Fazekas F, et al. [http://dx.doi.org/10.1002/ana.20156 Role of magnetic resonance imaging within diagnostic criteria for multiple sclerosis.] (2004) Ann Neurol 56(2):273-278. PMID 15293279.</ref> Ook laesies in de [[hersenstam]], de [[kleine hersenen]] en het [[ruggenmerg]] kunnen goed worden aangetoond. De sensitiviteit voor het aantonen van laesies in de n. opticus ([[oogzenuw]]) is duidelijk lager. Door het intraveneus toegediende contrastmiddel gadolinium kan een onderscheid gemaakt worden tussen recent ontstane, actieve laesies en oude, inactieve laesies. Ter plaatse van zich nieuw ontwikkelende laesies blijkt namelijk de [[bloedhersenbarrière]] verbroken te zijn, hetgeen leidt tot een aankleuring door het contrastmiddel ter plekke. Waarschijnlijk treedt MS ook subklinisch 5-10 zo vaak op als klinisch waarneembare ziekte-activiteit.<ref name="PMID16378680">{{en}}Siva A. [http://dx.doi.org/10.1016/j.clineuro.2005.11.010 The spectrum of multiple sclerosis and treatment decisions.] (2006) Clin Neurol Neurosurg 108:333-338. PMID 16378680.</ref> | ||
Het al dan niet optreden van klinische verschijnselen wordt voornamelijk bepaald door de plaats en het volume van de laesies. | Het al dan niet optreden van klinische verschijnselen wordt voornamelijk bepaald door de plaats en het volume van de laesies. | ||
Bij niet-typische MRI-afwijkingen kan liquordiagnostiek een rol spelen; dit wordt ook altijd aanbevolen bij een primair progressief ziekteverloop. Onderzoek van de liquor cerebrospinalis toont bij ongeveer 90% van de MS-patiënten afwijkingen. Het aantal cellen in de [[liquor]] is licht verhoogd, met name lymfocyten en plasmacellen. Tevens is het IgG verhoogd; door vergelijking van serum- en liquoralbumine en serum- en liquor-IgG kan een index berekend worden als maat voor het binnen het CZS aangemaakt IgG. Deze index is bij MS verhoogd. | Bij niet-typische MRI-afwijkingen kan liquordiagnostiek een rol spelen; dit wordt ook altijd aanbevolen bij een primair progressief ziekteverloop. Onderzoek van de liquor cerebrospinalis toont bij ongeveer 90% van de MS-patiënten afwijkingen. Het aantal cellen in de [[liquor]] is licht verhoogd, met name lymfocyten en plasmacellen. Tevens is het IgG verhoogd; door vergelijking van serum- en liquoralbumine en serum- en liquor-IgG kan een index berekend worden als maat voor het binnen het CZS aangemaakt IgG. Deze index is bij MS verhoogd. | ||
Voor de komst van de MRI-scan werd veel | Voor de komst van de MRI-scan werd veel gebruikgemaakt van ‘evoked potentials’. Vooral met de visuele vorm hiervan kunnen veel subklinische laesies, in dit geval van de n. opticus, worden aangetoond. Bij ongeveer 90% van de patiënten kan zo een stoornis in de impulsgeleiding worden aangetoond. | ||
Zenuwontstekingen door [[vitamine]]gebrek en infecties zoals met ''[[Lyme-ziekte|Borrelia burgdorferi]]'' moeten als oorzaak worden uitgesloten. | Zenuwontstekingen door [[vitamine]]gebrek en infecties zoals met ''[[Lyme-ziekte|Borrelia burgdorferi]]'' moeten als oorzaak worden uitgesloten. | ||
== Beloop == | == Beloop == | ||
Het beloop kan variëren ( | Het beloop kan variëren (onder andere onder invloed van geslachtshormonen); vaak treedt een beloop op met [[exacerbatie]]s en [[remissie]]s, waarbij een verslechtering wordt gevolgd door een geleidelijke verbetering, echter niet altijd tot het uitgangsniveau. Een exacerbatie wordt bij MS (naar het Duits) meestal een ''Schub'' genoemd. | ||
Door dit natuurlijke beloop van meestal een periode van spontane verbetering na een aanval zijn al zeer veel onderzoekers (en patiënten) op het verkeerde spoor gezet: de (onjuiste) redenatiestap van 'het ging na mijn behandeling weer beter' naar 'het ging door mijn behandeling weer beter' is een heel kleine. Voor MS geldt bij uitstek, en nog meer dan voor enige andere ziekte, dat een behandeling uitsluitend beoordeeld kan worden door vergelijking tussen een wel behandelde groep en een niet, of anders, behandelde controlegroep (zie ook [[dubbelblind onderzoek]]). | Door dit natuurlijke beloop van meestal een periode van spontane verbetering na een aanval zijn al zeer veel onderzoekers (en patiënten) op het verkeerde spoor gezet: de (onjuiste) redenatiestap van 'het ging na mijn behandeling weer beter' naar 'het ging door mijn behandeling weer beter' is een heel kleine. Voor MS geldt bij uitstek, en nog meer dan voor enige andere ziekte, dat een behandeling uitsluitend beoordeeld kan worden door vergelijking tussen een wel behandelde groep en een niet, of anders, behandelde controlegroep (zie ook [[dubbelblind onderzoek]]). | ||
| Regel 76: | Regel 77: | ||
In de eerste fase van de ziekte zijn de klinische verschijnselen het gevolg van gehele of gedeeltelijke blokkade van de impulsgeleiding door [[demyelinisatie]] ter plaatse van de [[laesie]]s. In latere fasen worden de klinische verschijnselen ook voor een groot deel veroorzaakt door het optreden van [[axon]]ale beschadiging. De ziekte wordt gekarakteriseerd door het optreden van verschijnselen die enerzijds berusten op de aandoening van meerdere van elkaar gescheiden lokalisaties in het centrale zenuwstelsel (multipel in plaats) en anderzijds door plotselinge verslechteringen gevolgd door spontane verbeteringen dan wel door geleidelijke progressie (multipel in tijd). | In de eerste fase van de ziekte zijn de klinische verschijnselen het gevolg van gehele of gedeeltelijke blokkade van de impulsgeleiding door [[demyelinisatie]] ter plaatse van de [[laesie]]s. In latere fasen worden de klinische verschijnselen ook voor een groot deel veroorzaakt door het optreden van [[axon]]ale beschadiging. De ziekte wordt gekarakteriseerd door het optreden van verschijnselen die enerzijds berusten op de aandoening van meerdere van elkaar gescheiden lokalisaties in het centrale zenuwstelsel (multipel in plaats) en anderzijds door plotselinge verslechteringen gevolgd door spontane verbeteringen dan wel door geleidelijke progressie (multipel in tijd). | ||
De ontsporing van het immunologisch systeem wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van omgevingsfactoren en erfelijke factoren. De betekenis van omgevingsfactoren wordt aangegeven door het feit dat er clusters van MS bekend zijn en door het feit dat mensen die gemigreerd zijn van werelddelen met een hoge [[prevalentie]] naar gebieden met een lage prevalentie (of andersom) de prevalentie behouden van het land waar ze hun kinderjaren hebben doorgebracht. Frequent wordt verondersteld dat deze omgevingsfactoren van infectieuze origine zouden kunnen zijn; het bewijs hiervoor is niet geleverd. De betekenis van erfelijke factoren wordt duidelijk door de relatie van het voorkomen van MS met bepaalde [[HLA]]-typen ( | De ontsporing van het immunologisch systeem wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van omgevingsfactoren en erfelijke factoren. De betekenis van omgevingsfactoren wordt aangegeven door het feit dat er clusters van MS bekend zijn en door het feit dat mensen die gemigreerd zijn van werelddelen met een hoge [[prevalentie]] naar gebieden met een lage prevalentie (of andersom) de prevalentie behouden van het land waar ze hun kinderjaren hebben doorgebracht. Frequent wordt verondersteld dat deze omgevingsfactoren van infectieuze origine zouden kunnen zijn; het bewijs hiervoor is niet geleverd. De betekenis van erfelijke factoren wordt duidelijk door de relatie van het voorkomen van MS met bepaalde [[HLA]]-typen (bijvoorbeeld HLA-DR2),<ref name="PMID17006452">{{en}}Gregersen JW, Kranc KR, Ke X, et al. [http://dx.doi.org/10.1038/nature05133 Functional epistasis on a common MHC haplotype associated with multiple sclerosis.] (2006) Nature 443(7111):574-577. PMID 17006452.</ref><ref name="PMID17329717">{{en}}Schmidt H, Williamson D, Ashley-Koch A. [http://dx.doi.org/10.1093/aje/kwk118 HLA-DR15 haplotype and multiple sclerosis: a HuGE review.] (2007) Am J Epidemiol 165(10):1097-1109. PMID 17329717 [http://aje.oxfordjournals.org/content/165/10/1097.full gratis volledige artikel].</ref> door het soms familiair voorkomen en door het feit dat in sommige studies gevonden werd dat eeneiige tweelingen vaker allebei MS hebben dan twee-eiige tweelingen,<ref name="PMID8290043">{{en}}Mumford CJ, Wood NW, Kellar-Wood H, et al. The British Isles survey of multiple sclerosis in twins. (1994) Neurology 44(1):11-15. PMID 8290043.</ref><ref name="PMID16193885">{{en}}Hansen T, Skytthe A, Stenager E, et al. Concordance for multiple sclerosis in Danish twins: an update of a nationwide study. (2005) Mult Scler 11(5):504-510. PMID 16193885.</ref> hoewel dit in andere studies niet gevonden wordt.<ref name="PMID16685699">{{en}}Islam T, Gauderman WJ, Cozen W, et al. [http://dx.doi.org/10.1002/ana.20871 Differential twin concordance for multiple sclerosis by latitude of birthplace.] (2006) Ann Neurol 60(1):56-64. PMID 16685699.</ref><ref name="PMID14569025">{{en}}Willer CJ, Dyment DA, Risch NJ, et al. [http://dx.doi.org/10.1073/pnas.1932604100 Twin concordance and sibling recurrence rates in multiple sclerosis.] (2003) Proc Natl Acad Sci U S A 100:12877-12882. PMID 14569025 [http://www.pnas.org/content/100/22/12877.full gratis volledige artikel].</ref> | ||
In de relapsing-remitting vorm van de ziekte worden de laesies gekenmerkt door ontsteking, demyelinisatie en acute axonale disfunctie; deze kenmerken zijn voor een (groot) deel reversibel. Er kan in deze fase van de ziekte uitgebreide remyelinisatie optreden.<ref name="PMID17442065">{{en}}Patani R, Balaratnam M, Vora A, et al. [http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2990.2007.00805.x Remyelination can be extensive in multiple sclerosis despite a long disease course.] (2007) Neuropathol Appl Neurobiol 33:277-287. PMID 17442065 [http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2990.2007.00805.x/full gratis volledige artikel].</ref> Naarmate de ziekte een [[progressieve ziekte|progressiever]] karakter krijgt, treedt er meer chronische, irreversibele axonale beschadiging op, niet alleen in de laesies maar ook ertussen. In deze fase treedt er ook een duidelijke [[atrofie]] op van de hersenen. | In de relapsing-remitting vorm van de ziekte worden de laesies gekenmerkt door ontsteking, demyelinisatie en acute axonale disfunctie; deze kenmerken zijn voor een (groot) deel reversibel. Er kan in deze fase van de ziekte uitgebreide remyelinisatie optreden.<ref name="PMID17442065">{{en}}Patani R, Balaratnam M, Vora A, et al. [http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2990.2007.00805.x Remyelination can be extensive in multiple sclerosis despite a long disease course.] (2007) Neuropathol Appl Neurobiol 33:277-287. PMID 17442065 [http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2990.2007.00805.x/full gratis volledige artikel].</ref> Naarmate de ziekte een [[progressieve ziekte|progressiever]] karakter krijgt, treedt er meer chronische, irreversibele axonale beschadiging op, niet alleen in de laesies maar ook ertussen. In deze fase treedt er ook een duidelijke [[atrofie]] op van de hersenen. | ||
| Regel 85: | Regel 86: | ||
De sterke [[correlatie]] tussen [[breedtegraad]] en de [[incidentie]] van multiple sclerose wordt wel als volgt verklaard: bij de evenaar (waar een hoge [[zonkracht]] is en daardoor hoge endogene vitamine D-productie) komt de ziekte nauwelijks tot niet voor en naarmate men verder van de evenaar komt (en de zonkracht afneemt) neemt de incidentie toe. De hoogste incidentiecijfers worden gevonden in Noord-Europa en in Canada. Ook is er een correlatie tussen de incidentie van MS en het aantal uren zon per jaar in een gebied. De ziekte zelf vertoont schommelingen in intensiteit, met de hoogste ziekteactiviteit in de lente (wanneer de [[vitamine D]]-status het laagst is) en de laagste activiteit in de herfst (wanneer deze het hoogst is). | De sterke [[correlatie]] tussen [[breedtegraad]] en de [[incidentie]] van multiple sclerose wordt wel als volgt verklaard: bij de evenaar (waar een hoge [[zonkracht]] is en daardoor hoge endogene vitamine D-productie) komt de ziekte nauwelijks tot niet voor en naarmate men verder van de evenaar komt (en de zonkracht afneemt) neemt de incidentie toe. De hoogste incidentiecijfers worden gevonden in Noord-Europa en in Canada. Ook is er een correlatie tussen de incidentie van MS en het aantal uren zon per jaar in een gebied. De ziekte zelf vertoont schommelingen in intensiteit, met de hoogste ziekteactiviteit in de lente (wanneer de [[vitamine D]]-status het laagst is) en de laagste activiteit in de herfst (wanneer deze het hoogst is). | ||
Ook lijkt er een verband te zijn met de vitamine D-inname: in de Scandinavische kuststreken, waar relatief veel vis en zeevoedsel wordt geconsumeerd komt de ziekte minder voor dan in de Scandinavische binnenlanden. Uit twee grote epidemiologische studies, waaronder de Nurses Health Study, blijkt een omgekeerd verband tussen vitamine D-suppletie en het voorkomen van MS. Dit alles suggereert dat er een verband kan zijn tussen vitamine D-status en multiple sclerose, al gelden dergelijke epidemiologische onderzoeken niet als sluitend bewijs.<ref name="PMID17179460" | Ook lijkt er een verband te zijn met de vitamine D-inname: in de Scandinavische kuststreken, waar relatief veel vis en zeevoedsel wordt geconsumeerd komt de ziekte minder voor dan in de Scandinavische binnenlanden. Uit twee grote epidemiologische studies, waaronder de Nurses Health Study, blijkt een omgekeerd verband tussen vitamine D-suppletie en het voorkomen van MS. Dit alles suggereert dat er een verband kan zijn tussen vitamine D-status en multiple sclerose, al gelden dergelijke epidemiologische onderzoeken niet als sluitend bewijs.<ref name="PMID17179460"/> Verschillende onderzoeken zijn uitgevoerd om het verband tussen MS en vitamine D verder te onderzoeken. De tot nu toe gedane studies naar vitamine D ter behandeling van MS zijn te klein opgezet of hebben teveel verstorende variabelen om er harde conclusies uit te trekken.<ref name="PMID16684809">{{en}}Brown SJ. [http://dx.doi.org/10.1345/aph.1G513 The role of vitamin D in multiple sclerosis.] (2006) Ann Pharmacother 40:1158-1161. PMID 16684809.</ref> | ||
=== Mogelijk verband met dieet === | === Mogelijk verband met dieet === | ||
| Regel 93: | Regel 94: | ||
{{Zie hoofdartikel|Chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie}} | {{Zie hoofdartikel|Chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie}} | ||
Putnam<ref>{{en}}Putnam (1939). ''Evidences of vascular occlusion in multiple sclerosis and encephalomyelitis''</ref> beschreef vasculaire afwijkingen bij MS in 1936, de eerste waarnemingen met betrekking tot abnormale vasculatuur of effecten met betrekking tot de vasculatuur verscheen in 1839 beschreven door Cruveilhier,<ref>Cruveilhier (1839)</ref> meer dan 170 jaar geleden die gebieden van de sclerose vergeleek met de resultaten van een embolie. Rindfleisch<ref>Rindfleisch (1863) ''Histologisches detail zu der grauen degeneration von gehirn und rueckenmark''. Arch. Path. Anat. Physiol. Klin. Med. 26: 474</ref> merkte in 1863 dat een gezwollen bloedvat zich in het midden van een plaque bevond en in hetzelfde jaar beschreef Charcot<ref>Charcot (1863)</ref> verder de vasculaire obstructie in MS. | Putnam<ref>{{en}}Putnam (1939). ''Evidences of vascular occlusion in multiple sclerosis and encephalomyelitis''</ref> beschreef vasculaire afwijkingen bij MS in 1936, de eerste waarnemingen met betrekking tot abnormale vasculatuur of effecten met betrekking tot de vasculatuur verscheen in 1839 beschreven door Cruveilhier,<ref>Cruveilhier (1839)</ref> meer dan 170 jaar geleden die gebieden van de sclerose vergeleek met de resultaten van een embolie. Rindfleisch<ref>Rindfleisch (1863) ''Histologisches detail zu der grauen degeneration von gehirn und rueckenmark''. Arch. Path. Anat. Physiol. Klin. Med. 26: 474</ref> merkte in 1863 dat een gezwollen bloedvat zich in het midden van een plaque bevond en in hetzelfde jaar beschreef Charcot<ref>Charcot (1863)</ref> verder de vasculaire obstructie in MS. | ||
De 'venous reflux hypothese'<ref>{{en}}Schelling F.: ''Damaging venous reflux into the skull or spine: relevance to multiple sclerosis.'' Med Hypotheses 1986;21:141–8. PMID 3641027</ref> werd al eerder gepubliceerd door dr. Franz | De 'venous reflux hypothese'<ref>{{en}}Schelling F.: ''Damaging venous reflux into the skull or spine: relevance to multiple sclerosis.'' Med Hypotheses 1986;21:141–8. PMID 3641027</ref> werd al eerder gepubliceerd door dr. Franz Schelling in de jaren 80, waar veneuze reflux in het brein of ruggenmerg MS veroorzaakt. | ||
En volgens onderzoek<ref name="PMID19060024">{{en}}Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. [http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.2008.157164 Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis.] (2009) J Neurol Neurosurg Psychiatry 80:392-399. PMID 19060024 [http://jnnp.bmj.com/content/80/4/392.long gratis volledige artikel].</ref><ref name="PMID17082306">{{en}}Zamboni P. [http://dx.doi.org/10.1258/jrsm.99.11.589 The big idea: iron-dependent inflammation in venous disease and proposed parallels in multiple sclerosis.] (2006) J R Soc Med 99:589-593. PMID 17082306 [http://jrsm.rsmjournals.com/cgi/content/full/99/11/589 gratis volledige artikel].</ref><ref name="PMID19724286">{{en}}Singh AV, Zamboni P. [http://dx.doi.org/10.1038/jcbfm.2009.180 Anomalous venous blood flow and iron deposition in multiple sclerosis.] (2009) J Cereb Blood Flow Metab 29:1867-1878. PMID 19724286.</ref><ref name="PMID19958985">{{en}}Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. [http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2009.07.096 A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency.] (2009) J Vasc Surg 50:1348-58.e1-3. PMID 19958985.</ref> van de italiaanse vaatchirurg [[Paolo Zamboni]] is MS mogelijk geen chronische ziekte aan het centrale zenuwstelsel, maar een ziekte aan het vaatstelsel, die hij [[chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie]] (CCSVI) heeft genoemd. Na een chirurgische ingreep zou 73% van de behandelde MS patiënten een verbetering vertonen. Diverse | En volgens onderzoek<ref name="PMID19060024">{{en}}Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. [http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.2008.157164 Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis.] (2009) J Neurol Neurosurg Psychiatry 80:392-399. PMID 19060024 [http://jnnp.bmj.com/content/80/4/392.long gratis volledige artikel].</ref><ref name="PMID17082306">{{en}}Zamboni P. [http://dx.doi.org/10.1258/jrsm.99.11.589 The big idea: iron-dependent inflammation in venous disease and proposed parallels in multiple sclerosis.] (2006) J R Soc Med 99:589-593. PMID 17082306 [http://jrsm.rsmjournals.com/cgi/content/full/99/11/589 gratis volledige artikel].</ref><ref name="PMID19724286">{{en}}Singh AV, Zamboni P. [http://dx.doi.org/10.1038/jcbfm.2009.180 Anomalous venous blood flow and iron deposition in multiple sclerosis.] (2009) J Cereb Blood Flow Metab 29:1867-1878. PMID 19724286.</ref><ref name="PMID19958985">{{en}}Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. [http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2009.07.096 A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency.] (2009) J Vasc Surg 50:1348-58.e1-3. PMID 19958985.</ref> van de italiaanse vaatchirurg [[Paolo Zamboni]] is MS mogelijk geen chronische ziekte aan het centrale zenuwstelsel, maar een ziekte aan het vaatstelsel, die hij [[chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie]] (CCSVI) heeft genoemd. Na een chirurgische ingreep zou 73% van de behandelde MS patiënten een verbetering vertonen. Diverse wetenschappers hebben zijn bevindingen bekritiseerd omdat het niet [[Gerandomiseerd onderzoek met controlegroep|gerandomiseerd en gecontroleerd]] is uitgevoerd. Een aantal onderzoeksgroepen zijn momenteel bezig met onderzoek dat Zamboni's hypotheses moet testen. Een groter onderzoek wordt momenteel uitgevoerd op het [[Buffalo Neuroimaging Analysis Center]]. De eerste resultaten van dat onderzoek zijn positief.<ref>{{en}}Persbericht van [[University at Buffalo, The State University of New York|University of Buffalo]]: [http://www.buffalo.edu/news/10937 First Blinded Study of Venous Insufficiency Prevalence in MS Shows Promising Results]. 10 februari 2010</ref> Onderzoekers uit Milaan hebben met [[Duplex ultrasound]] 560 mensen onderzocht en vinden een significant aantal MS-patiënten met veneuze bloedafvoer problemen in vergelijking met gezonde personen.<ref>{{en}}Onderzoekers uit Milaan, Italië [http://www.minervamedica.it/en/journals/acta-phlebologica/article.php?cod=R43Y2011N02A0109 Venous extracranial Duplex ultrasound and possible correlations between multiple sclerosis and CCSVI: an observational study after 560 exams]. Augustus 2011</ref> | ||
Vooraanstaande neurologen zien er echter niets in, met zie [[Chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie#Controverse|het artikel over dit onderwerp]]. | |||
== Behandeling == | == Behandeling == | ||
In de behandeling van patiënten met MS zijn verschillende aspecten te onderscheiden: | In de behandeling van patiënten met MS zijn verschillende aspecten te onderscheiden: | ||
# Beïnvloeding van het ziekteverloop; | # Beïnvloeding van het ziekteverloop; van de immuunmodulerende middelen [[Interferon bèta-1a|interferon-beta]] en [[glatirameer]] ([[copolymeer]]-1) is aangetoond dat ze het beloop van de ziekte in gunstige zin beïnvloeden.<ref name="PMID15182221">{{en}}McCormack PL, Scott LJ. Interferon-beta-1b: a review of its use in relapsing-remitting and secondary progressive multiple sclerosis. (2004) CNS Drugs 18(8):521-546. PMID 15182221.</ref><ref name="PMID17480177">{{en}}Kremenchutzky M, Morrow S, Rush C. [http://dx.doi.org/10.1517/14740338.6.3.279 The safety and efficacy of IFN-beta products for the treatment of multiple sclerosis.] (2007) Expert Opin Drug Saf 6(3):279-288. PMID 17480177.</ref> | ||
<ref name="PMID9521260">{{en}}Johnson KP, Brooks BR, Cohen JA, et al. Extended use of glatiramer acetate (Copaxone) is well tolerated and maintains its clinical effect on multiple sclerosis relapse rate and degree of disability. Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group. (1998) Neurology 50(3):701-708. PMID 9521260. ''Eén van de eerste artikelen over het gebruik van dit medicijn bij MS''</ref> | <ref name="PMID9521260">{{en}}Johnson KP, Brooks BR, Cohen JA, et al. Extended use of glatiramer acetate (Copaxone) is well tolerated and maintains its clinical effect on multiple sclerosis relapse rate and degree of disability. Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group. (1998) Neurology 50(3):701-708. PMID 9521260. ''Eén van de eerste artikelen over het gebruik van dit medicijn bij MS''</ref> | ||
<ref name="PMID11735654">{{en}}Ziemssen T, Neuhaus O, Hohlfeld R. Risk-benefit assessment of glatiramer acetate in multiple sclerosis. (2001) Drug Saf 24(13):979-990. PMID 11735654.</ref><ref name="PMID17372130">{{en}}Cohen JA, Rovaris M, Goodman AD, et al. [http://dx.doi.org/10.1212/01.wnl.0000257109.61671.06 Randomized, double-blind, dose-comparison study of glatiramer acetate in relapsing-remitting MS.] (2007, Mar 20) Neurology 68(12):939-944. PMID 17372130.</ref> | <ref name="PMID11735654">{{en}}Ziemssen T, Neuhaus O, Hohlfeld R. Risk-benefit assessment of glatiramer acetate in multiple sclerosis. (2001) Drug Saf 24(13):979-990. PMID 11735654.</ref><ref name="PMID17372130">{{en}}Cohen JA, Rovaris M, Goodman AD, et al. [http://dx.doi.org/10.1212/01.wnl.0000257109.61671.06 Randomized, double-blind, dose-comparison study of glatiramer acetate in relapsing-remitting MS.] (2007, Mar 20) Neurology 68(12):939-944. PMID 17372130.</ref> | ||
Op een termijn van enkele jaren onderdrukt interferon-beta het ontstaan van nieuwe laesies en de frequentie van exacerbaties (30% minder). Of interferon-beta ook op de lange termijn invloed heeft op (het ontstaan van) de progressieve fase van de ziekte is nog niet bekend. Bij patiënten met een heel agressief ziektebeloop kan het geven van immunosuppressiva overwogen worden; dit soort behandeling geeft echter vaak ernstige bijwerkingen. | Op een termijn van enkele jaren onderdrukt interferon-beta het ontstaan van nieuwe laesies en de frequentie van exacerbaties (30% minder). Of interferon-beta ook op de lange termijn invloed heeft op (het ontstaan van) de progressieve fase van de ziekte is nog niet bekend. Bij patiënten met een heel agressief ziektebeloop kan het geven van immunosuppressiva overwogen worden; dit soort behandeling geeft echter vaak ernstige bijwerkingen. | ||
# Behandeling van exacerbaties; | # Behandeling van exacerbaties; bij de behandeling van exacerbaties hebben corticosteroïden een belangrijke plaats. Het toedienen van methylprednisolon (1000 mg per dag gedurende drie dagen) intraveneus heeft een positief effect.<ref name="PMID15327039">{{en}}Nos C, Sastre-Garriga J, Borràs C, et al. Clinical impact of intravenous methylprednisolone in attacks of multiple sclerosis. (2004) Mult Scler 10(4):413-416. PMID 15327039.</ref><ref name="PMID16042225">{{en}}Sloka JS, Stefanelli M. The mechanism of action of methylprednisolone in the treatment of multiple sclerosis. (2005) Mult Scler 11(4):425-432. PMID 16042225.</ref> De exacerbatie herstelt sneller, terwijl de bijwerkingen van de behandeling vrij gering zijn bij deze slechts enkele dagen durende behandeling. Overigens is het niet noodzakelijk om iedere exacerbatie op deze manier te behandelen; het is vaak aan te raden om enkele dagen aan te zien of er snel een spontane remissie optreedt. | ||
# Behandeling van diverse verschijnselen en gevolgen van de ziekte; | # Behandeling van diverse verschijnselen en gevolgen van de ziekte; | ||
#* Spasticiteit → oefentherapie, medicijnen ( | #* Spasticiteit → oefentherapie, medicijnen (Baclofen, tizanidine, dantroleen), intrathecaal toegediende Baclofen, neurochirurgische interventie, [[medicinale cannabis]]. | ||
#* Mictieproblemen → spasmolytica, parasympathicomimeticum, intermitterende katherisatie, suprapubische blaaskatheter, urineweginfectiebehandeling. | #* Mictieproblemen → spasmolytica, parasympathicomimeticum, intermitterende katherisatie, suprapubische blaaskatheter, urineweginfectiebehandeling. | ||
#* Erectieproblemen → lokale papaverine-injecties, [[sildenafil]]. | #* Erectieproblemen → lokale papaverine-injecties, [[sildenafil]]. | ||
#* Moeheid → amantadine. | #* Moeheid → amantadine. | ||
#* Tremor → | #* Tremor → bètablokkers, carbamazepine of primidone. | ||
# Begeleiding van de patiënt; | # Begeleiding van de patiënt; in de begeleiding van patiënten bij wie de diagnose juist is gesteld, dient rekening te worden gehouden met het feit dat het vernemen van de diagnose voor vrijwel iedereen een enorme emotionele belasting is. Het is in deze fase onverstandig om al te adviseren verregaande veranderingen in het dagelijks leven aan te brengen. Het vermijden van overmatige inspanning of het vermijden van grote hitte kan wel verstandig zijn, omdat mensen kunnen ervaren dat de klachten dan toenemen.<ref>{{nl}}Website van MSWeb, zie kopje "Koudwatertherapie" bijna beneden aan de pagina [http://www.msweb.nl/index.php?content=content&description1=WAT_IS_MS&description2=Behandeling&menu_id=21&symbol=2 Website]</ref><ref name="PMID16635637">{{en}}Smith RM, Adeney-Steel M, Fulcher G, et al. [http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2006.01.015 Symptom change with exercise is a temporary phenomenon for people with multiple sclerosis.] (2006) Arch Phys Med Rehabil 87(5):723-727. PMID 16635637 [http://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(06)00098-0/fulltext gratis volledige artikel].</ref> Uit recente publicaties blijkt wel steeds meer dat mensen met multiple sclerose baat hebben bij het zoveel mogelijk aanhouden van normale lichamelijke inspanningen en sportbeoefening.<ref name="PMID17482708">{{en}}Gallien P, Nicolas B, Robineau S, et al. [http://dx.doi.org/10.1016/j.annrmp.2007.04.004 Physical training and multiple sclerosis.] (2007) Ann Readapt Med Phys 50:373-6, 369-72. PMID 17482708 [http://dx.doi.org/10.1016/j.annrmp.2007.04.004 gratis volledige artikel].</ref><ref name="PMID16966232">{{en}}Taylor NF, Dodd KJ, Prasad D, et al. [http://dx.doi.org/10.1080/09638280500531834 Progressive resistance exercise for people with multiple sclerosis.] (2006) Disabil Rehabil 28(18):1119-1126. PMID 16966232.</ref><ref>{{nl}}[http://ms.nextstepsites.nl/CMS/content.m/ae5f7636-f598-4c3f-a328-04f381368654/ Website met uitleg over belang van regelmatige lichamelijke inspanning voor mensen met multiple sclerose.] Deze site geeft bovendien tips</ref> Mensen met multiple sclerose die merken dat hun klachten duidelijk toenemen bij warm weer, kunnen proberen warm weer te vermijden of zoveel mogelijk afkoeling te zoeken. Er is een bedrijf dat een persoonlijk koelsysteem (koelvest en koelhelm) verkoopt, dat volgens verschillende meer en minder goed opgezette en betrouwbare onderzoeken<ref name="PMID12821739">{{en}}Schwid SR, Petrie MD, Murray R, et al. A randomized controlled study of the acute and chronic effects of cooling therapy for MS. (2003) Neurology 60(12):1955-1960. PMID 12821739.</ref><ref name="PMID11552024">{{en}}Beenakker EA, Oparina TI, Hartgring A, et al. Cooling garment treatment in MS: clinical improvement and decrease in leukocyte NO production. (2001) Neurology 57(5):892-894. PMID 11552024.</ref> de symptomen van MS enigszins kan verbeteren in patiënten die meer last van hun symptomen hebben wanneer het warm is (thermosensitieve patiënten). | ||
# Als de ziekte te wijten is aan een [[stenose]] | # Als de ziekte te wijten is aan een [[stenose]]<ref name="PMID20087280">{{en}}Lee BB, Bergan J, Gloviczki P, et al. Diagnosis and treatment of venous malformations. Consensus document of the International Union of Phlebology (IUP)-2009. (2009) Int Angiol 28:434-451. PMID 20087280.</ref> (vernauwing in een ader) dan kan deze momenteel behandeld worden op twee manieren: "dotteren", ([[PTCA]]), waarbij een ballonnetje in de vernauwing wordt opgeblazen om deze op te rekken, in de hoop dat zij open blijven,<ref>{{en}}Rationale and preliminary results of endovascular treatment of Multiple Sclerosis, Zamboni P. et a [http://www.fondazionehilarescere.org/pdf/CX.PDF Pdf cocument]</ref> en [[stent|veneuze stents]], om ze permanent open te houden. | ||
Bij bepaalde stoornissen kunnen behandeling, training en verschaffing van hulpmiddelen door [[revalidatiearts]], fysiotherapeut of ergotherapeut belangrijk zijn. | Bij bepaalde stoornissen kunnen behandeling, training en verschaffing van hulpmiddelen door [[revalidatiearts]], logopedist, fysiotherapeut of ergotherapeut belangrijk zijn. | ||
== Externe links == | == Externe links == | ||
| Regel 123: | Regel 125: | ||
* [http://www.ms-sep.be/ Nationale Belgische Multiple Sclerose Liga] | * [http://www.ms-sep.be/ Nationale Belgische Multiple Sclerose Liga] | ||
{{ | {{Appendix}} | ||
{{Commonscat|Multiple sclerosis}} | {{Commonscat|Multiple sclerosis}} | ||
[[Categorie:Neurologische aandoening]] | [[Categorie:Neurologische aandoening]] | ||
Versie van 23 nov 2014 14:38
| Multiple sclerose | ||
| Een CD68 gekleurde microscopie opname laat verschillende macrofagen (bruin) rond een laesie zien. | ||
| Een CD68 gekleurde microscopie opname laat verschillende macrofagen (bruin) rond een laesie zien. | ||
| ICD-10 | G35 | |
| ICD-9-CM | 340 | |
| OMIM | 126200 | |
| MedlinePlus | 000737 | |
Multiple sclerose (ook multipele sclerose gespeld)[1] (afgeleid van het Latijnse multiplum "meervoudig" en het Griekse sklerosis "verharding"), meestal afgekort tot MS, is een aandoening van het centraal zenuwstelsel.
In de eerste fase van deze ziekte wordt de myelineschede van de zenuwvezels aangetast in een willekeurig aandoend patroon door afweercellen van het immuunsysteem. De myelineschede is een impulsgeleidende laag rondom de zenuwuitlopers, zonder deze is de impulsgeleiding in de zenuw gestoord, waardoor bij de patiënt neurologische stoornissen zoals krachtvermindering kunnen ontstaan. Zeker in verdere fases neemt ook het hersenvolume af (atrofie).
Multiple sclerose is waarschijnlijk een auto-immuunaandoening[2], dat wil zeggen dat het immuunsysteem eigen weefsel beschadigt, in dit geval het myeline en de axonen van het centraal zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg). Er is nog veel onbekend over het precieze mechanisme. Vast staat dat macrofagen het myeline beschadigen, dat er in de loop der tijd verval optreedt van de oligodendrocyten (myeline producerende cellen) en van axonen. Tijdens een aanval van MS (schub of relapse in de literatuur) treedt er een invasie op van lymfocyten in het brein vanuit kleine bloedvaten, vaak venulen. Er komt cytokineproductie op gang, geactiveerde microglia (astrocyten) presenteren een nog onbekend antigen, er volgt nog meer cytokineproductie en uiteindelijk vorming van macrofagen die het myeline beschadigen. In welk stadium axonenverlies optreedt wordt onderzocht, waarschijnlijk treedt dit al vrij vroeg op.
Voorkomen
Multiple sclerose komt vaak voor onder jongvolwassenen, bij vrouwen meer dan bij mannen. De frequentie waarin de ziekte voorkomt verschilt per land en bevolkingsgroep. In de Benelux is de prevalentie 1 op 1000, in Schotland haast 1 op 500. Over het algemeen ligt het aantal MS-patiënten tussen 2 en 150 per 100 000 inwoners.[3]
MS komt niet of nauwelijks voor in landen dichter bij de evenaar. Mensen uit noordelijke landen die als klein kind naar een warm land verhuizen hebben een lager risico de ziekte te krijgen dan hun leeftijdgenoten die zijn achtergebleven; verhuist men echter na de puberteit dan is dit verschil niet meer aantoonbaar.
Oorzaak
De precieze oorzaak van de ziekte is onbekend, maar algemeen wordt aangenomen dat MS ontstaat door een samenspel van genetische en omgevingsfactoren. Genetische en omgevingsfactoren zouden even belangrijk zijn bij het bepalen wie MS krijgt en wie niet.[2]
- Sommigen denken dat het ontstaan van MS te maken kan hebben met een late abnormale reactie op een in de vroege jeugd opgelopen virusinfectie. Hiervoor zijn echter geen andere bewijzen gevonden.[4]
- Ook zijn er aanhangers van de hypothese, dat een hoge mate van hygiëne verantwoordelijk is voor de bevattelijkheid voor ziektes als MS.[5]
- Erfelijke factoren. MS is niet erfelijk, maar een familielid van een patiënt heeft wel een iets hogere kans de ziekte ook te krijgen.[6] Verschillende studies tonen aan dat sommige genen - de susceptibility genes - een verhoogde gevoeligheid voor de ziekte veroorzaken. Recent zijn 29 nieuwe gentypes gevonden die geassocieerd zijn met een hoger risico op MS. Daardoor is de lijst met risicogenen sterk uitgebreid tot 52 genen. Veel van die genen spelen een sleutelrol in het immuunsysteem, met name het Major histocompatibility complex, dat een cruciale rol speelt in het cellulaire immuunsysteem (bij het aanbieden van antigeen aan T-cellen) en bij auto-immuniteit. De helft van de risicogenen wordt ook gevonden in ten minste één andere auto-immuunziekte. Twee van de gevonden genen zijn bij de vitamine D stofwisseling betrokken.[2]
Klachten
De klachten zijn afhankelijk van het toeval, namelijk de plaats in het zenuwstelsel waar de ontsteking toeslaat. De klachten verschillen zeer per persoon en vrijwel geen enkele patiënt heeft last van alle klachten. Het zijn vrijwel allemaal uitingen van neurologische uitval die ook door andere oorzaken kunnen optreden; de diagnose kan dan ook meestal niet gesteld worden door het vóórkomen van deze klachten, maar door het typische beloop, waarbij nu eens hier, dan eens daar een probleem ontstaat, en waarbij ook vaak herstel van de klachten kan optreden.
Bekende klachten bij MS zijn:
- Oogklachten (neuritis retrobulbaris = ontsteking nervus opticus (oogzenuw)) - Bijvoorbeeld centraal scotoom (gezichtsuitval), stoornis in kleur zien, pijn bij oogbewegingen, bleekheid van pupil en stoornissen in uitwendige oogmotoriek (dubbel zien)
- Vermoeidheid, duizeligheidsaanvallen en misselijkheid
- Stijve spieren, verzwakking en parese van aangezichtsspieren (parese = onvolledige verlamming)
- Sensorische klachten - Sensibele stoornissen in gelaat, paresthesieën (tintelingen), branderig gevoel, jeuk enz. In het algemeen meer gnostische (gevoel) dan vitale (warm/koud, scherp/stompgevoel) uitval. Typisch bij MS is het symptoom van Lhermitte. Bij het buigen van het hoofd treden paresthesieën langs rug en armen op.
- Ataxie (coördinatiestoornis)
- Tremoren (stuurloosheid van beweging) en spasmes
- Intentietremor - Geen trilling in de hand bij rust, maar als er actie wordt ondernomen.
- Incontinentie
- Constipatie, hyperreflexie van blaas en blaasatonie - Onvoldoende samentrekking (atonie) of juist het tegenovergestelde (hyperreflexie)
- Seksuele stoornissen
- Cognitieve stoornissen - Vooral in latere (ernstigere) stadia treedt cognitieve achteruitgang op. Voorbeelden hiervan zijn: geheugenstoornissen, persoonlijkheidsveranderingen, psychotische episoden (hallucinaties en denkstoornissen), stemmingsstoornissen (euforie en depressie) en intellectuele stoornissen van abstractievermogen (uit alternatieven de juiste keuze maken) en begripsvorming.
- Spraakstoornissen, waaronder
Diagnose
De diagnose van MS is in veel gevallen lastig. De diagnose wordt gesteld door de combinatie van klinische gegevens en de bevindingen van een MRI-onderzoek, en (soms) bij liquoronderzoek en visuele evoked potentials. De volgende uitgangspunten zijn van essentieel belang bij het stellen van de diagnose MS.
- De klachten en klinische verschijnselen dienen overeen te komen met afwijkingen in de witte stof van oogzenuw, hersenen of ruggenmerg.
- De klachten en afwijkingen dienen te wijzen op meerdere lokalisaties in het centrale zenuwstelsel (het CZS).
- De klachten en afwijkingen dienen zich in minstens twee episoden te hebben voorgedaan (relapsing-remitting) of moeten gedurende minstens een half jaar progressief zijn geweest.
- De klachten en afwijkingen mogen niet door een andere oorzaak kunnen worden verklaard (hiervoor is vaak aanvullend onderzoek nodig om een dergelijke andere oorzaak uit te sluiten).[7]
Het diagnostisch werk kan de volgende conclusies opleveren: 1. MS 2. 'possible MS' 3. 'not MS' (McDonald-criteria, 2001). Bij vermoeden van een herstellende en recidiverende MS is een diagnostische conclusie 'possible MS' niet compatibel met een element 'functioneel (somatisch syndroom) als verklaring van de symptomen, tekenen en klachten in de differentiële diagnose omdat voor de diagnose 'possible MS' volgens deze algemeen aanvaarde McDonald criteria er dan minstens een objectief bewijs van minstens een letsel vereist is.
Bij neurologisch onderzoek kunnen allerlei soorten neurologische stoornissen gevonden worden: van het gevoel (met name van de proprioceptie (de informatie die uit het eigen lichaam komt over de positie van het lichaam in de ruimte (rechtop of liggend, armen gebogen of gestrekt et cetera) met sensorische ataxie), het piramidebaansysteem, het visuele systeem, de oogmotoriek en cerebellaire ataxie. Afwijkingen kunnen soms ook gevonden worden zonder dat de patiënt klachten heeft van het desbetreffende systeem. Dergelijke subklinische bevindingen kunnen belangrijk zijn voor het stellen van de diagnose.
De MRI is het belangrijkste aanvullend onderzoek: indien het op grond van klachten en klinische verschijnselen niet mogelijk is om dissociatie in plaats en tijd aan te tonen, kan dit gebeuren met behulp van MRI. Bij 95% van de patiënten kunnen meerdere laesies (afwijkende plekken) worden aangetoond, meestal rond de ventrikels (periventriculair) en in het corpus callosum.[8] Ook laesies in de hersenstam, de kleine hersenen en het ruggenmerg kunnen goed worden aangetoond. De sensitiviteit voor het aantonen van laesies in de n. opticus (oogzenuw) is duidelijk lager. Door het intraveneus toegediende contrastmiddel gadolinium kan een onderscheid gemaakt worden tussen recent ontstane, actieve laesies en oude, inactieve laesies. Ter plaatse van zich nieuw ontwikkelende laesies blijkt namelijk de bloedhersenbarrière verbroken te zijn, hetgeen leidt tot een aankleuring door het contrastmiddel ter plekke. Waarschijnlijk treedt MS ook subklinisch 5-10 zo vaak op als klinisch waarneembare ziekte-activiteit.[9]
Het al dan niet optreden van klinische verschijnselen wordt voornamelijk bepaald door de plaats en het volume van de laesies.
Bij niet-typische MRI-afwijkingen kan liquordiagnostiek een rol spelen; dit wordt ook altijd aanbevolen bij een primair progressief ziekteverloop. Onderzoek van de liquor cerebrospinalis toont bij ongeveer 90% van de MS-patiënten afwijkingen. Het aantal cellen in de liquor is licht verhoogd, met name lymfocyten en plasmacellen. Tevens is het IgG verhoogd; door vergelijking van serum- en liquoralbumine en serum- en liquor-IgG kan een index berekend worden als maat voor het binnen het CZS aangemaakt IgG. Deze index is bij MS verhoogd.
Voor de komst van de MRI-scan werd veel gebruikgemaakt van ‘evoked potentials’. Vooral met de visuele vorm hiervan kunnen veel subklinische laesies, in dit geval van de n. opticus, worden aangetoond. Bij ongeveer 90% van de patiënten kan zo een stoornis in de impulsgeleiding worden aangetoond.
Zenuwontstekingen door vitaminegebrek en infecties zoals met Borrelia burgdorferi moeten als oorzaak worden uitgesloten.
Beloop
Het beloop kan variëren (onder andere onder invloed van geslachtshormonen); vaak treedt een beloop op met exacerbaties en remissies, waarbij een verslechtering wordt gevolgd door een geleidelijke verbetering, echter niet altijd tot het uitgangsniveau. Een exacerbatie wordt bij MS (naar het Duits) meestal een Schub genoemd.
Door dit natuurlijke beloop van meestal een periode van spontane verbetering na een aanval zijn al zeer veel onderzoekers (en patiënten) op het verkeerde spoor gezet: de (onjuiste) redenatiestap van 'het ging na mijn behandeling weer beter' naar 'het ging door mijn behandeling weer beter' is een heel kleine. Voor MS geldt bij uitstek, en nog meer dan voor enige andere ziekte, dat een behandeling uitsluitend beoordeeld kan worden door vergelijking tussen een wel behandelde groep en een niet, of anders, behandelde controlegroep (zie ook dubbelblind onderzoek).
Over het beloop zijn verder alleen statistische uitspraken te doen die voor een individuele patiënt zeer weinig voorspellende waarde hebben. De gemiddelde levensverwachting is door het chronische beloop echter maar weinig verkort.[10] Een aanzienlijk percentage van de patiënten is ook na 20 jaar nog niet rolstoelafhankelijk; andere zijn na 5 jaar geheel op hulp van anderen aangewezen.
Pathofysiologie
In de eerste fase van de ziekte zijn de klinische verschijnselen het gevolg van gehele of gedeeltelijke blokkade van de impulsgeleiding door demyelinisatie ter plaatse van de laesies. In latere fasen worden de klinische verschijnselen ook voor een groot deel veroorzaakt door het optreden van axonale beschadiging. De ziekte wordt gekarakteriseerd door het optreden van verschijnselen die enerzijds berusten op de aandoening van meerdere van elkaar gescheiden lokalisaties in het centrale zenuwstelsel (multipel in plaats) en anderzijds door plotselinge verslechteringen gevolgd door spontane verbeteringen dan wel door geleidelijke progressie (multipel in tijd).
De ontsporing van het immunologisch systeem wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van omgevingsfactoren en erfelijke factoren. De betekenis van omgevingsfactoren wordt aangegeven door het feit dat er clusters van MS bekend zijn en door het feit dat mensen die gemigreerd zijn van werelddelen met een hoge prevalentie naar gebieden met een lage prevalentie (of andersom) de prevalentie behouden van het land waar ze hun kinderjaren hebben doorgebracht. Frequent wordt verondersteld dat deze omgevingsfactoren van infectieuze origine zouden kunnen zijn; het bewijs hiervoor is niet geleverd. De betekenis van erfelijke factoren wordt duidelijk door de relatie van het voorkomen van MS met bepaalde HLA-typen (bijvoorbeeld HLA-DR2),[11][12] door het soms familiair voorkomen en door het feit dat in sommige studies gevonden werd dat eeneiige tweelingen vaker allebei MS hebben dan twee-eiige tweelingen,[13][14] hoewel dit in andere studies niet gevonden wordt.[15][16]
In de relapsing-remitting vorm van de ziekte worden de laesies gekenmerkt door ontsteking, demyelinisatie en acute axonale disfunctie; deze kenmerken zijn voor een (groot) deel reversibel. Er kan in deze fase van de ziekte uitgebreide remyelinisatie optreden.[17] Naarmate de ziekte een progressiever karakter krijgt, treedt er meer chronische, irreversibele axonale beschadiging op, niet alleen in de laesies maar ook ertussen. In deze fase treedt er ook een duidelijke atrofie op van de hersenen.
Mogelijk verband met vitamine D
In een onderzoek onder Amerikaanse militairen werd bij blanken een verband gevonden tussen het vitamine D-gehalte in het bloed en de kans op MS. Bij militairen van Spaanse of Afrikaanse afkomst werd dit verband niet gevonden.[18]
De sterke correlatie tussen breedtegraad en de incidentie van multiple sclerose wordt wel als volgt verklaard: bij de evenaar (waar een hoge zonkracht is en daardoor hoge endogene vitamine D-productie) komt de ziekte nauwelijks tot niet voor en naarmate men verder van de evenaar komt (en de zonkracht afneemt) neemt de incidentie toe. De hoogste incidentiecijfers worden gevonden in Noord-Europa en in Canada. Ook is er een correlatie tussen de incidentie van MS en het aantal uren zon per jaar in een gebied. De ziekte zelf vertoont schommelingen in intensiteit, met de hoogste ziekteactiviteit in de lente (wanneer de vitamine D-status het laagst is) en de laagste activiteit in de herfst (wanneer deze het hoogst is).
Ook lijkt er een verband te zijn met de vitamine D-inname: in de Scandinavische kuststreken, waar relatief veel vis en zeevoedsel wordt geconsumeerd komt de ziekte minder voor dan in de Scandinavische binnenlanden. Uit twee grote epidemiologische studies, waaronder de Nurses Health Study, blijkt een omgekeerd verband tussen vitamine D-suppletie en het voorkomen van MS. Dit alles suggereert dat er een verband kan zijn tussen vitamine D-status en multiple sclerose, al gelden dergelijke epidemiologische onderzoeken niet als sluitend bewijs.[18] Verschillende onderzoeken zijn uitgevoerd om het verband tussen MS en vitamine D verder te onderzoeken. De tot nu toe gedane studies naar vitamine D ter behandeling van MS zijn te klein opgezet of hebben teveel verstorende variabelen om er harde conclusies uit te trekken.[19]
Mogelijk verband met dieet
Verschillende onderzoeken uitgevoerd bij MS patiënten lieten een correlatie zien tussen een dieet arm aan verzadigde vetten en een relatief milde progressie van de ziekte. Patiënten die een voornamelijk plantaardig dieet namen bleken relatief een lagere handicap te hebben over een periode van vele jaren.[20][21] Tevens zijn er onderzoeken die een correlatie hebben laten zien tussen melkconsumptie in verschillende landen en gevallen van MS.[22] De uitkomsten van dergelijke epidemiologische studies zijn niet bewijzend voor een oorzakelijke relatie.
Chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie
 Zie Chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie voor het hoofdartikel over dit onderwerp. |
Putnam[23] beschreef vasculaire afwijkingen bij MS in 1936, de eerste waarnemingen met betrekking tot abnormale vasculatuur of effecten met betrekking tot de vasculatuur verscheen in 1839 beschreven door Cruveilhier,[24] meer dan 170 jaar geleden die gebieden van de sclerose vergeleek met de resultaten van een embolie. Rindfleisch[25] merkte in 1863 dat een gezwollen bloedvat zich in het midden van een plaque bevond en in hetzelfde jaar beschreef Charcot[26] verder de vasculaire obstructie in MS.
De 'venous reflux hypothese'[27] werd al eerder gepubliceerd door dr. Franz Schelling in de jaren 80, waar veneuze reflux in het brein of ruggenmerg MS veroorzaakt.
En volgens onderzoek[28][29][30][31] van de italiaanse vaatchirurg Paolo Zamboni is MS mogelijk geen chronische ziekte aan het centrale zenuwstelsel, maar een ziekte aan het vaatstelsel, die hij chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie (CCSVI) heeft genoemd. Na een chirurgische ingreep zou 73% van de behandelde MS patiënten een verbetering vertonen. Diverse wetenschappers hebben zijn bevindingen bekritiseerd omdat het niet gerandomiseerd en gecontroleerd is uitgevoerd. Een aantal onderzoeksgroepen zijn momenteel bezig met onderzoek dat Zamboni's hypotheses moet testen. Een groter onderzoek wordt momenteel uitgevoerd op het Buffalo Neuroimaging Analysis Center. De eerste resultaten van dat onderzoek zijn positief.[32] Onderzoekers uit Milaan hebben met Duplex ultrasound 560 mensen onderzocht en vinden een significant aantal MS-patiënten met veneuze bloedafvoer problemen in vergelijking met gezonde personen.[33] Vooraanstaande neurologen zien er echter niets in, met zie het artikel over dit onderwerp.
Behandeling
In de behandeling van patiënten met MS zijn verschillende aspecten te onderscheiden:
- Beïnvloeding van het ziekteverloop; van de immuunmodulerende middelen interferon-beta en glatirameer (copolymeer-1) is aangetoond dat ze het beloop van de ziekte in gunstige zin beïnvloeden.[34][35]
[36] [37][38] Op een termijn van enkele jaren onderdrukt interferon-beta het ontstaan van nieuwe laesies en de frequentie van exacerbaties (30% minder). Of interferon-beta ook op de lange termijn invloed heeft op (het ontstaan van) de progressieve fase van de ziekte is nog niet bekend. Bij patiënten met een heel agressief ziektebeloop kan het geven van immunosuppressiva overwogen worden; dit soort behandeling geeft echter vaak ernstige bijwerkingen.
- Behandeling van exacerbaties; bij de behandeling van exacerbaties hebben corticosteroïden een belangrijke plaats. Het toedienen van methylprednisolon (1000 mg per dag gedurende drie dagen) intraveneus heeft een positief effect.[39][40] De exacerbatie herstelt sneller, terwijl de bijwerkingen van de behandeling vrij gering zijn bij deze slechts enkele dagen durende behandeling. Overigens is het niet noodzakelijk om iedere exacerbatie op deze manier te behandelen; het is vaak aan te raden om enkele dagen aan te zien of er snel een spontane remissie optreedt.
- Behandeling van diverse verschijnselen en gevolgen van de ziekte;
- Spasticiteit → oefentherapie, medicijnen (Baclofen, tizanidine, dantroleen), intrathecaal toegediende Baclofen, neurochirurgische interventie, medicinale cannabis.
- Mictieproblemen → spasmolytica, parasympathicomimeticum, intermitterende katherisatie, suprapubische blaaskatheter, urineweginfectiebehandeling.
- Erectieproblemen → lokale papaverine-injecties, sildenafil.
- Moeheid → amantadine.
- Tremor → bètablokkers, carbamazepine of primidone.
- Begeleiding van de patiënt; in de begeleiding van patiënten bij wie de diagnose juist is gesteld, dient rekening te worden gehouden met het feit dat het vernemen van de diagnose voor vrijwel iedereen een enorme emotionele belasting is. Het is in deze fase onverstandig om al te adviseren verregaande veranderingen in het dagelijks leven aan te brengen. Het vermijden van overmatige inspanning of het vermijden van grote hitte kan wel verstandig zijn, omdat mensen kunnen ervaren dat de klachten dan toenemen.[41][42] Uit recente publicaties blijkt wel steeds meer dat mensen met multiple sclerose baat hebben bij het zoveel mogelijk aanhouden van normale lichamelijke inspanningen en sportbeoefening.[43][44][45] Mensen met multiple sclerose die merken dat hun klachten duidelijk toenemen bij warm weer, kunnen proberen warm weer te vermijden of zoveel mogelijk afkoeling te zoeken. Er is een bedrijf dat een persoonlijk koelsysteem (koelvest en koelhelm) verkoopt, dat volgens verschillende meer en minder goed opgezette en betrouwbare onderzoeken[46][47] de symptomen van MS enigszins kan verbeteren in patiënten die meer last van hun symptomen hebben wanneer het warm is (thermosensitieve patiënten).
- Als de ziekte te wijten is aan een stenose[48] (vernauwing in een ader) dan kan deze momenteel behandeld worden op twee manieren: "dotteren", (PTCA), waarbij een ballonnetje in de vernauwing wordt opgeblazen om deze op te rekken, in de hoop dat zij open blijven,[49] en veneuze stents, om ze permanent open te houden.
Bij bepaalde stoornissen kunnen behandeling, training en verschaffing van hulpmiddelen door revalidatiearts, logopedist, fysiotherapeut of ergotherapeut belangrijk zijn.
Externe links
- MS Vereniging Nederland
- Nationaal MS Fonds
- Stichting MS Research Nederland
- Nationale Belgische Multiple Sclerose Liga
Bronnen, noten en/of referenties
|
Zie ook de categorie met mediabestanden in verband met Multiple sclerosis op Wikimedia Commons.