Rapporteren in de zorg

Definitie van rapporteren:

Het noteren van de gebeurtenissen en activiteiten omtrent de cliënt die noodzakelijk zijn voor het waarborgen van de continuïteit, kwaliteit en veiligheid binnen de zorg.

Wat zijn de functies van rapporteren en waarom wordt er gerapporteerd?

• Je signaleert tijdig het probleem.
• Je observeert het probleem.
• Je noteert welke zorg je met welk doel verleent.
• Je noteert hoe de zorg verloopt.
• Als het nodig is zorg je ervoor dat er tijdig actie ondernomen wordt.
• Je zorgt voor een juiste communicatie en informatieoverdracht binnen het team.
• Rapporteren is o.a. het vaststellen, verlenen, voortzetten, evalueren, overdragen en controleren van de zorg.
• De collega’s weten door het rapporteren wat er zich bij de cliënt afspeelt.
• De collega’s weten door het rapporteren wat er bij de cliënt moet worden uitgevoerd.
• Je waarborgt de continuïteit en kwaliteit van de zorg en het doel hierbij is om fouten te voorkomen.

Wat zijn de voorwaarden van een goede rapportage?

• Correct taalgebruik/grammatica.
• Duidelijk leesbaar handschrift. (ECD + Schriftelijk)
• Trek geen conclusies of stel geen diagnose.
• Rapporteer zo objectief mogelijk. (Feiten)
• Vermijd interpretaties/persoonlijk oordeel.
• Kijk uit met het gebruik van afkortingen.
• Zorg voor een overzichtelijke en volledige rapportage. Houdt het kort en bondig.
• Zorg voor de meest recente informatie.
• Noteer van wie je wat verwacht/juiste verwijzingen/verantwoordelijkheden.
• Benoemen en reageren op eerdere rapportages of tussentijdse wijzigingen.
• Denk aan inzage- en correctierecht.

Uitleg over de SOAP-methode.

De SOAP-methode is een hulpmiddel om op de juiste manier te rapporteren in de zorg.

Subjectief: Informatie afkomstig van de cliënt zelf: Wat zegt de cliënt over zijn/haar eigen belevingen (of wat zegt familie)?

Objectief: Directe observatie van de situatie door jou: het gedrag van de cliënt zoals jij dit waarneemt.

Analyse/ Conclusie getrokken uit subjectieve (S) en objectieve (O)

Evaluatie: gegevens die je hebt verzameld: wat denk je dat er aan de hand is?

Plan: Plan dat is uitgevoerd of uitgevoerd moet worden: wat ga je doen? Wat is de reactie van de cliënt hierop? Hoe moet er verder gehandeld worden?

Voorbeeld rapportage volgens de SOAP/SOEP:

S: Mevrouw vertelt me dat haar vinger tussen de deur heeft gezeten

O: De vinger van mevrouw is dik en blauw, paars verkleurd.

A/E: Vermoedelijk heeft mevrouw met haar vinger tussen de deur gezeten, zij heeft pijnklachten.

P: Ik heb mevrouw gerustgesteld en haar vinger onder de kraan laten houden. Dokter gebeld voor overleg. Hij komt vanmiddag naar de vinger kijken.