Nefrotisch syndroom

Dit artikel valt onder beheer van Dorp:Hippokrateshoef.

Wikisage is niet aansprakelijk voor eventuele onjuistheden of toepassing van de in dit lemma gegeven medische informatie.    lees meer

Het nefrotisch syndroom is een klinische manifestatie van nierlijden, bestaande uit:

• Proteïnurie (groot eiwitverlies met de urine, gedefinieerd als > 3,5 gram per 24 uur)
• Hyperlipidemie (een te hoog vetgehalte in het bloed)
• Oedemen, met name in de benen
• Hypo-albuminemie (een te laag eiwitgehalte in het bloed)

Mechanisme van de ziekte (pathogenese)

Het nefrotisch syndroom ontstaat door veranderingen in de basale membraan binnen de glomerulus (de plek waar filtratie in de nier plaatsvindt) als gevolg van verschillende mogelijke ziekteprocessen, waarbij immunologische factoren een grote rol spelen. De glomerulus speelt een cruciale rol bij de filtratie van afvalstoffen uit het bloed en heeft daartoe een geraffineerde structuur. Fenestrae (openingen) zorgen voor een grootte-selectiviteit, waardoor groot-moleculaire stoffen, zoals albumine, niet doorgelaten worden. Daarnaast is de basale membraan negatief geladen en stoot daardoor negatief geladen moleculen, zoals albumine af. Bij pathologische processen treedt een afname van selectiviteit op, met een eiwitlek als gevolg.

Oorzaak

Bij ongeveer één derde van de patiënten die lijdt aan het nefrotisch syndroom is een duidelijk herkenbaar ziektebeeld verantwoordelijk voor het eiwitverlies via de nieren: we spreken dan van een secundair nefrotisch syndroom. Bij de overige patiënten is er in eerste instantie geen duidelijke oorzaak aan te geven: het primair of idiopathisch nefrotisch syndroom, deze diagnose kan alleen gesteld worden na histologisch onderzoek van een nierbiopt. De belangrijkste oorzaken van een secundair type zijn maligniteiten (kanker), zoals lymfeklierkanker (ziekte van Hodgkin) en infecties, zoals hepatitis B.

Daarnaast zijn er een aantal primaire oorzaken van een nefrotisch syndroom, hierbij is het niet duidelijk wat de oorzaak is van het nierlijden. Voorbeelden zijn de 'minimal change' nefropathie en membraneuze glomerulonefritis. Ook bestaat er een aangeboren vorm van het nefrotisch syndroom, het congenitaal nefrotisch syndroom; deze kan erfelijk zijn, maar dat hoeft niet.

Klinische kenmerken

Proteïnurie staat centraal bij het nefrotisch syndroom en leidt tot hypo-albuminemie. Secundair hieraan ontstaan afwijkingen in het lipidenspectrum (de hoeveelheid en verdeling van de vetten in het bloed) door verhoogde productie en verminderde afbraak van lipoproteïnen, waardoor onder meer een hypercholesterolemie optreedt. Als gevolg van de onbalans tussen stollingsbevorderende en stolseloplossende factoren in het bloed kunnen trombo-embolische complicaties optreden. Het is dan ook raadzaam orale anticonceptiva te staken. Doordat de patiënt meer water en zout vasthoudt en omdat water in de circulatie niet door de colloïd-osmotische druk wordt vastgehouden en in de weefsels trekt ontstaat oedeem, het eerst aan de voeten maar vaak ook goed zichtbaar rond de ogen. Voor patiënten is dit laatste symptoom vrijwel altijd de aanleiding om een arts te consulteren.

Diagnostiek

De diagnostiek bij het nefrotisch syndroom richt zich primair op het zoeken naar een onderliggende ziekte. Hierbij spelen de anamnese en het lichamelijk onderzoek de voornaamste rol.

Het aanvullend onderzoek start met eenvoudige laboratoriumbepalingen van bloed en urine, waarbij het vinden van een proteïnurie (eiwitverlies in de urine) > 3,5 g/dag in de 24-uurs urine een noodzakelijke voorwaarde is om de diagnose te kunnen stellen.

Is de proteinurie kwantitatief vastgesteld, dan wordt de nierfunctie bepaald en een sediment (de urine wordt onder een microscoop bekeken) verricht. Daarnaast wordt gezien de hoge prevalentie van diabetes mellitus op volwassen leeftijd, bij een nefrotisch syndroom een nuchtere bloedglucose bepaald om een diabetische nefropathie uit te sluiten.

Bij een gestoorde nierfunctie, wordt een echo van de nieren ter uitsluiting van anatomische oorzaken en specifiek laboratoriumonderzoek verricht. Hierbij wordt de ANA-serologie bepaald, ter uitsluiting van systemische lupus erythematodes (SLE) en verwante systemische ziektebeelden en worden verschillende antistoffen bepaald.

In het gevorderde stadium van het diagnostisch proces, waarbij eenvoudig en specifiek laboratoriumonderzoek niet hebben geleid tot opheldering van de oorzaak van het nefrotisch syndroom kan besloten worden tot het nemen van een nierbiopt, zodat het primair nefrotisch syndroom histologisch vastgesteld kan worden.

Deze diagnostische procedure leidt soms tot complicaties, waarvan een bloeding de belangrijkste is. Ongeveer 3–10% van de patiënten heeft na de ingreep tijdelijk wat bloedverlies van enige betekenis, waarbij in slechts 0,1–0,3% van de gevallen ook daadwerkelijk transfusie noodzakelijk is. De sterfte door dit onderzoek is 0,08–0,12 procent. Het van tevoren in kaart brengen van risicopatiënten (oncorrigeerbare hypertensie, bestaan van hydronefrose, positieve familie-anamnese voor stollingsstoornissen, acenocoumarol- of acetylsalicylgebruikers) en het vooraf controleren of er een normale bloedstolling bestaat is dus noodzakelijk. De biopsie wordt meestal verricht tijdens een echo-onderzoek zodat de plaats van de naald precies kan worden gevolgd.

Het nefrotisch syndroom kan ook optreden in het kader van een paraneoplastisch (ten gevolge van tumoren) fenomeen. Hoe dit dan ontstaat is niet bekend.

Therapie

Bij een secundair nefrotisch syndroom probeert men de onderliggende oorzaak te behandelen; bij de meeste vormen van primair nefrotisch syndroom, spelen corticosteroïden in de behandeling een hoofdrol, waarbij in het algemeen een therapie van drie maanden wordt aangehouden. Hierna volgt een evaluatie van de effecten op de nierfunctie. Bij persisterende nierfunctiestoornissen en een slechte respons op corticosteroïden, kan het noodzakelijk zijn niervervangende therapie in te zetten in de vorm van dialyse of niertransplantatie. Recent werd het belang van immunosuppressieve therapie in de vorm van Ciclosporine en corticosteroïden vastgesteld, deze ontwikkelingen bevinden zich echter nog in een experimentele fase.