Multiple sclerose: verschil tussen versies

	Multiple sclerose
	MRI van een laesie (zichtbaar als witte plekken) bij MS
	MRI van een laesie (zichtbaar als witte plekken) bij MS
ICD-10	G35
ICD-9-CM	340
OMIM	126200
MedlinePlus	000737

Versie van 23 nov 2014 14:23

Wikisage is niet aansprakelijk voor eventuele onjuistheden of toepassing van de in dit lemma gegeven medische informatie. lees meer

Multiple sclerose (Multiple van het Latijnse multiplum=meervoudig, sclerosis van het Griekse sklerosis=verharding), meestal afgekort tot MS, is een aandoening van het centraal zenuwstelsel. Multiple sclerose is mogelijk een auto-immuunziekte.

In de eerste fase van deze ziekte wordt de myelineschede van de zenuwvezels aangetast in een willekeurig aandoend patroon door afweercellen van het immuunsysteem. De myelineschede is een impulsgeleidende laag rondom de zenuwuitlopers, zonder deze is de impulsgeleiding in de zenuw gestoord, waardoor bij de patiënt neurologische stoornissen zoals verlammingsverschijnselen kunnen ontstaan. Zeker in verdere fases neemt ook het hersenvolume af (atrofie).

Multiple sclerose is een auto-immuun aandoening, dat wil zeggen dat het immuun systeeem eigen weefsel beschadigt, in dit geval het myeline en de axonen van het centraal zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg). Er is nog veel onbekend over het preciese mechanisme. Vast staat dat macrofagen het myeline beschadigen, dat er in de loop der tijd verval optreedt van de oligodendrocyten (myeline producerende cellen) en van axonen. Tijdens een aanval van MS (schube of relapse in de literatuur) treedt er een invasie op van lymfocyten in het brein vanuit kleine bloedvaten, vaak venulen. Er komt cytokine productie op gang, geactiveerde microglia (astrocyten) presenteren een nog onbekend antigen, er volgt nog meer cytokine productie en uiteindelijk vorming van macrofagen die het myeline beschadigen. In welk stadium axonen verlies optreedt wordt onderzocht, waarschijnlijk treedt dit al vrij vroeg op.

Multiple sclerose komt vaak voor onder jongvolwassenen, bij vrouwen meer dan bij mannen. De frequentie waarin de ziekte voorkomt verschilt per land en bevolkingsgroep. In de Benelux is de prevalentie 1 op 1000, in Schotland haast 1 op 500. Over het algemeen ligt het aantal MS-patiënten tussen 2 en 150 per 100.000 inwoners.^[1]

De oorzaak van de ziekte is onbekend, maar algemeen wordt aangenomen dat MS ontstaat door een samenspel van genetische en omgevingsfactoren. Zo komt MS niet of nauwelijks voor in landen dichter bij de evenaar. Mensen uit noordelijke landen die als klein kind naar een warm land verhuizen hebben een lager risico de ziekte te krijgen dan hun leeftijdgenoten die zijn achtergebleven; verhuist men echter na de puberteit dan is dit verschil niet meer aantoonbaar. Veel mensen denken daarom dat het te maken kan hebben met een late abnormale reactie op een in de vroege jeugd opgelopen virusinfectie. Hiervoor zijn echter geen andere bewijzen gevonden.^[2] Ook zijn er aanhangers van de hypothese, dat een hoge mate van hygiëne verantwoordelijk is voor de bevattelijkheid voor ziektes als MS.^[3] MS is niet erfelijk, maar een familielid van een patiënt heeft wel een iets hogere kans de ziekte ook te krijgen.^[4] Verschillende studies tonen aan dat sommige genen - de susceptibility genes - wel verantwoordelijk kunnen zijn voor een verhoogde gevoeligheid voor de ziekte^[5]^[6]

Klachten

De klachten zijn afhankelijk van het toeval, namelijk de plaats in het zenuwstelsel waar de ontsteking toeslaat. De klachten verschillen zeer per persoon en vrijwel geen enkele patiënt heeft last van alle klachten. Het zijn vrijwel allemaal uitingen van neurologische uitval die ook door andere oorzaken kunnen optreden; de diagnose kan dan ook meestal niet gesteld worden door het vóórkomen van deze klachten, maar door het typische beloop, waarbij nu eens hier, dan eens daar een probleem ontstaat, en waarbij ook vaak herstel van de klachten kan optreden.

Bekende klachten bij MS zijn:

Oogklachten (neuritis retrobulbaris = ontsteking nervus opticus (oogzenuw)) - Bijvoorbeeld centraal scotoom (gezichtsuitval), stoornis in kleur zien, pijn bij oogbewegingen, bleekheid van pupil en stoornissen in uitwendige oogmotoriek (dubbel zien)
Vermoeidheid, duizeligheidsaanvallen en misselijkheid
Stijve spieren, verzwakking en parese van aangezichtsspieren (parese = onvolledige verlamming)
Sensorische klachten - Sensibele stoornissen in gelaat, paresthesieën (tintelingen), branderig gevoel, jeuk etc. In het algemeen meer gnostische (gevoel) dan vitale (warm/koud, scherp/stompgevoel) uitval. Typisch bij MS is het symptoom van Lhermitte. Bij het buigen van het hoofd treden paresthesieën langs rug en armen op.
Ataxie (coördinatiestoornis)
Tremoren (stuurloosheid van beweging) en spasmes
Intentietremor - Geen trilling in de hand bij rust, maar als er actie wordt ondernomen.
Incontinentie
Constipatie, hyperreflexie van blaas en blaasatonie - Onvoldoende samentrekking (atonie) of juist het tegenovergestelde (hyperreflexie)
Seksuele stoornissen
Cognitieve stoornissen - Vooral in latere (ernstigere) stadia treedt cognitieve achteruitgang op. Voorbeelden hiervan zijn: geheugenstoornissen, persoonlijkheidsveranderingen, psychotische episoden (hallucinaties en denkstoornissen), stemmingsstoornissen (euforie en depressie) en intellectuele stoornissen van abstratievermogen (uit alternatieven de juiste keuze maken) en begripsvorming.
Spraakstoornissen, waaronder
- Dysartrie - Onvermogen tot correcte uitspraak door stoornis in de articulatie
- Parafasie - Verwisseling van woorden, onvolledige vorm van afasie
- Anomie - Niet kunnen benoemen van voorwerpen

Diagnose

Bestand:MS Demyelinisation KB 10x.jpg

Afbraak myelineschede

De diagnose van MS is in veel gevallen lastig. De diagnose wordt gesteld door de combinatie van klinische gegevens en de bevindingen van een MRI-onderzoek, en (soms) bij liquoronderzoek en visuele evoked potentials. De volgende uitgangspunten zijn van essentieel belang bij het stellen van de diagnose MS.

De klachten en klinische verschijnselen dienen overeen te komen met afwijkingen in de witte stof van oogzenuw, hersenen of ruggenmerg.
De klachten en afwijkingen dienen te wijzen op meerdere lokalisaties in het centrale zenuwstelsel (het CZS).
De klachten en afwijkingen dienen zich in minstens twee episoden te hebben voorgedaan (relapsing-remitting) of moeten gedurende minstens een half jaar progressief zijn geweest.
De klachten en afwijkingen mogen niet door een andere oorzaak kunnen worden verklaard (hiervoor is vaak aanvullend onderzoek nodig om een dergelijke andere oorzaak uit te sluiten). ^[7]

Het diagnostisch werk kan volgende conclusies opleveren: 1. MS 2.'possible MS' 3. 'not MS' (McDonald-criteria, 2001). Bij vermoeden van een herstellende en recidiverende MS is een diagnostische conclusie 'possible MS' niet compatibel met een element 'functioneel (somatisch syndroom)als verklaring van de symptomen, tekenen en klachten in de differentiële diagnose omdat voor de diagnose 'possible MS' volgens deze algemeen aanvaarde McDonald criteria er dan minstens 1 objectief bewijs van minstens 1 letsel vereist is.

Bij neurologisch onderzoek kunnen allerlei soorten neurologische stoornissen gevonden worden: van het gevoel (met name van de proprioceptie (de informatie die uit het eigen lichaam komt over de positie van het lichaam in de ruimte (rechtop of liggend, armen gebogen of gestrekt et cetera) met sensorische ataxie), het piramidebaansysteem, het visuele systeem, de oogmotoriek en cerebellaire ataxie. Afwijkingen kunnen soms ook gevonden worden zonder dat de patiënt klachten heeft van het desbetreffende systeem. Dergelijke subklinische bevindingen kunnen belangrijk zijn voor het stellen van de diagnose.

Bestand:Monthly multiple sclerosis MRI.gif

T1-gewogen kernspintomografie scans (na contrast) op dezelfde hersendoorsnede, maand na maand. Witte spots geven actieve letsels weer.

De MRI is het belangrijkste aanvullend onderzoek: indien het op grond van klachten en klinische verschijnselen niet mogelijk is om dissociatie in plaats en tijd aan te tonen, kan dit gebeuren met behulp van MRI. Bij 95% van de patiënten kunnen meerdere laesies (afwijkende plekken) worden aangetoond, meestal rond de ventrikels (periventriculair) en in het corpus callosum ^[8]. Ook laesies in de hersenstam, de kleine hersenen en het ruggenmerg kunnen goed worden aangetoond. De sensitiviteit voor het aantonen van laesies in de n. opticus (oogzenuw) is duidelijk lager. Door het intraveneus toegediende contrastmiddel gadolinium kan een onderscheid gemaakt worden tussen recent ontstane, actieve laesies en oude, inactieve laesies. Ter plaatse van zich nieuw ontwikkelende laesies blijkt namelijk de bloedhersenbarrière verbroken te zijn, hetgeen leidt tot een aankleuring door het contrastmiddel ter plekke. Waarschijnlijk treedt MS ook subklinisch 5-10 zo vaak op als klinisch waarneembare ziekte-activiteit ^[9]. Het al dan niet optreden van klinische verschijnselen wordt voornamelijk bepaald door de plaats en het volume van de laesies. Bij niet-typische MRI-afwijkingen kan liquordiagnostiek een rol spelen; dit wordt ook altijd aanbevolen bij een primair progressief ziekteverloop. Onderzoek van de liquor cerebrospinalis toont bij ongeveer 90% van de MS-patiënten afwijkingen. Het aantal cellen in de liquor is licht verhoogd, met name lymfocyten en plasmacellen. Tevens is het IgG verhoogd; door vergelijking van serum- en liquoralbumine en serum- en liquor-IgG kan een index berekend worden als maat voor het binnen het CZS aangemaakt IgG. Deze index is bij MS verhoogd. Voor de komst van de MRI-scan werd veel gebruik gemaakt van ‘evoked potentials’. Vooral met de visuele vorm hiervan kunnen veel subklinische laesies, in dit geval van de n. opticus, worden aangetoond. Bij ongeveer 90% van de patiënten kan zo een stoornis in de impulsgeleiding worden aangetoond. Zenuwontstekingen door vitaminegebrek en infecties zoals met Borrelia burgdorferi moeten als oorzaak worden uitgesloten.

Beloop

Het beloop kan variëren (o.a. onder invloed van geslachtshormonen); vaak treedt een beloop op met exacerbaties en remissies, waarbij een verslechtering wordt gevolgd door een geleidelijke verbetering, echter niet tot het uitgangsniveau. Een exacerbatie wordt bij MS (naar het Duits) meestal een Schub genoemd.

Door dit natuurlijke beloop van meestal een periode van spontane verbetering na een aanval zijn al zeer veel onderzoekers (en patiënten) op het verkeerde spoor gezet: de (onjuiste) redenatiestap van 'het ging na mijn behandeling weer beter' naar 'het ging door mijn behandeling weer beter' is een heel kleine. Voor MS geldt bij uitstek, en nog meer dan voor enige andere ziekte, dat een behandeling uitsluitend beoordeeld kan worden door vergelijking tussen een wel behandelde groep en een niet, of anders, behandelde controlegroep (zie ook dubbelblind onderzoek).

Over het beloop zijn verder alleen statistische uitspraken te doen die voor een individuele patiënt zeer weinig voorspellende waarde hebben. De gemiddelde levensverwachting is door het chronische beloop echter maar weinig verkort ^[10]. Een aanzienlijk percentage van de patiënten is ook na 20 jaar nog niet rolstoelafhankelijk; anderen zijn na 5 jaar geheel op hulp van anderen aangewezen.

Pathofysiologie

In de eerste fase van de ziekte zijn de klinische verschijnselen het gevolg van gehele of gedeeltelijke blokkade van de impulsgeleiding door demyelinisatie ter plaatse van de laesies. In latere fasen worden de klinische verschijnselen ook voor een groot deel veroorzaakt door het optreden van axonale beschadiging. De ziekte wordt gekarakteriseerd door het optreden van verschijnselen die enerzijds berusten op de aandoening van meerdere van elkaar gescheiden lokalisaties in het centrale zenuwsel (multipel in plaats) en anderzijds door plotselinge verslechteringen gevolgd door spontane verbeteringen dan wel door geleidelijke progressie (multipel in tijd).

De ontsporing van het immunologisch systeem wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van omgevingsfactoren en erfelijke factoren. De betekenis van omgevingsfactoren wordt aangegeven door het feit dat er clusters van MS bekend zijn en door het feit dat mensen die gemigreerd zijn van werelddelen met een hoge prevalentie naar gebieden met een lage prevalentie (of andersom) de prevalentie behouden van het land waar ze hun kinderjaren hebben doorgebracht. Frequent wordt verondersteld dat deze omgevingsfactoren van infectieuze origine zouden kunnen zijn; het bewijs hiervoor is niet geleverd. De betekenis van erfelijke factoren wordt duidelijk door de relatie van het voorkomen van MS met bepaalde HLA-typen (bijv. HLA-DR2)^[11]^[12], door het soms familiair voorkomen en door het feit dat in sommige studies gevonden werd dat eeneiige tweelingen vaker allebei MS hebben dan twee-eiige tweelingen^[13] ^[14], hoewel dit in andere studies niet gevonden wordt ^[15] ^[16].

In de relapsing-remitting vorm van de ziekte worden de laesies gekenmerkt door ontsteking, demyelinisatie en acute axonale disfunctie; deze kenmerken zijn voor een (groot) deel reversibel. Er kan in deze fase van de ziekte uitgebreide remyelinisatie optreden^[17].Naarmate de ziekte een meer progressief karakter krijgt, treedt er meer chronische, irreversibele axonale beschadiging op, niet alleen in de laesies maar ook ertussen. In deze fase treedt er ook een duidelijke atrofie op van de hersenen.

Mogelijk verband met vitamine D

In een onderzoek onder amerikaanse militairen werd bij blanken een verband gevonden tussen het vitamine D gehalte in het bloed en de kans op MS. Bij militairen van spaanse of afrikaanse afkomst werd dit verband niet gevonden^[18]

De sterke correlatie tussen breedtegraad en de incidentie van Multiple Sclerose wordt wel als volgt verklaard: bij de evenaar (waar een hoge zonkracht is en daardoor hoge endogene vitamine D productie) komt de ziekte nauwelijks tot niet voor en naarmate men verder van de evenaar komt (en de zonkracht afneemt) neemt de incidentie toe. De hoogste incidentiecijfers worden gevonden in Noord-Europa en in Canada. Ook is er een correlatie tussen de incidentie van MS en het aantal uren zon per jaar in een gebied. De ziekte zelf vertoont schommelingen in intensiteit, met de hoogste ziekteactiviteit in de lente (wanneer de vitamine D status het laagst is) en de laagste activiteit in de herfst (wanneer deze het hoogst is).

Ook lijkt er een verband te zijn met de vitamine D inname: in de scandinavische kuststreken, waar relatief veel vis en zeevoedsel wordt geconsumeerd komt de ziekte minder voor dan in de Skandinavische binnenlanden. Uit twee grote epidemiologische studies, waaronder de Nurses Health Study, blijkt een omgekeerd verband tussen vitamine D suppletie en het voorkomen van MS. Dit alles suggereert dat er een verband kan zijn tussen vitamine D status en multiple sclerose, al gelden dergelijke epidemiologische onderzoeken niet als sluitend bewijs.^[18] Verschillende onderzoeken zijn uitgevoerd om het verband tussen MS en vitamine D verder te onderzoeken. De tot nu toe gedane studies naar vitamine D ter behandeling van MS zijn te klein opgezet of hebben teveel verstorende variabelen om er harde conclusies uit te trekken^[19]

Mogelijk verband met dieet

Verschillende onderzoeken uitgevoerd bij MS patiënten lieten een correlatie zien tussen een dieet arm aan verzadigde vetten en een relatief milde progressie van de ziekte. Patiënten die een voornamelijk plantaardig dieet namen bleken relatief een lagere handicap te hebben over een periode van vele jaren ^[20] ^[21]. Tevens zijn er onderzoeken die een correlatie hebben laten zien tussen melkconsumptie in verschillende landen en gevallen van MS^[22]. De uitkomsten van dergelijke epidemiologische studies zijn niet bewijzend voor een oorzakelijke relatie.

Chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie

Zie Chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie#Veneuze MS hypothese voor het hoofdartikel over dit onderwerp.

Volgens onderzoek^[23]^[24]^[25]^[26] van de italiaanse vaatchirurg Paolo Zamboni is MS mogelijk geen chronische ziekte aan het centrale zenuwstelsel, maar een ziekte aan het vaatstelsel, die hij chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie (CCSVI, CCVI) heeft genoemd. Na een chirurgische ingreep zou 73% van de behandelde MS patiënten een verbetering vertonen. Diverse wetenschapers hebben zijn bevindingen bekritiseerd omdat het niet gerandomiseerd en gecontroleerd is uitgevoerd. Een aantal onderzoeksgroepen zijn momenteel bezig met onderzoek dat Zamboni's hypotheses moet testen. Een groter onderzoek wordt momenteel uitgevoerd op het Buffalo Neuroimaging Analysis Center. De eerste resultaten van dat onderzoek zijn positief^[27]

Behandeling

In de behandeling van patiënten met MS zijn verschillende aspecten te onderscheiden:

Beïnvloeding van het ziekteverloop; Van de immuunmodulerende middelen interferon-beta en glatirameer (copolymeer-1) is aangetoond dat ze het beloop van de ziekte in gunstige zin beïnvloeden.^[28]^[29]^[30]^[31]^[32] Op een termijn van enkele jaren onderdrukt interferon-beta het ontstaan van nieuwe laesies en de frequentie van exacerbaties (30% minder). Of interferon-beta ook op de lange termijn invloed heeft op (het ontstaan van) de progressieve fase van de ziekte is nog niet bekend. Bij patiënten met een heel agressief ziektebeloop kan het geven van immunosuppressiva overwogen worden; dit soort behandeling geeft echter vaak ernstige bijwerkingen.
Behandeling van exacerbaties; Bij de behandeling van exacerbaties hebben corticosteroïden een belangrijke plaats. Het toedienen van methylprednisolon (1000 mg per dag gedurende drie dagen) intraveneus heeft een positief effect^[33] ^[34] De exacerbatie herstelt sneller, terwijl de bijwerkingen van de behandeling vrij gering zijn bij deze slechts enkele dagen durende behandeling. Overigens is het niet noodzakelijk om iedere exacerbatie op deze manier te behandelen; het is vaak aan te raden om enkele dagen aan te zien of er snel een spontane remissie optreedt.
Behandeling van diverse verschijnselen en gevolgen van de ziekte;
- Spasticiteit → oefentherapie, medicijnen (baclofen, tizanidine, dantroleen), intrathecaal toegediende baclofen, neurochirurgische interventie, medicinale cannabis.
- Mictieproblemen → spasmolytica, parasympathicomimeticum, intermitterende katherisatie, suprapubische blaaskatheter, urineweginfectiebehandeling.
- Erectieproblemen → lokale papaverine-injecties, sildenafil.
- Moeheid → amantadine.
- Tremor → betablokkers, carbamazepine of primidone.
Begeleiding van de patiënt; In de begeleiding van patiënten bij wie de diagnose juist is gesteld, dient rekening te worden gehouden met het feit dat het vernemen van de diagnose voor vrijwel iedereen een enorme emotionele belasting is. Het is in deze fase onverstandig om al te adviseren verregaande veranderingen in het dagelijks leven aan te brengen. Het vermijden van overmatige inspanning of het vermijden van grote hitte kan wel verstandig zijn, omdat mensen kunnen ervaren dat de klachten dan toenemen.^[35]^[36] Uit recente publicaties blijkt wel steeds meer dat mensen met multiple sclerose baat hebben bij het zoveel mogelijk aanhouden van normale lichamelijke inspanningen en sportbeoefening.^[37]^[38]^[39]. Mensen met multiple sclerose die merken dat hun klachten duidelijk toenemen bij warm weer, kunnen proberen warm weer te vermijden of zoveel mogelijk afkoeling te zoeken. Er is een bedrijf dat een persoonlijk koelsysteem (koelvest en koelhelm) verkoopt, dat volgens verschillende meer en minder goed opgezette en betrouwbare onderzoeken.^[40]^[41] de symptomen van MS enigszins kan verbeteren in patiënten die meer last van hun symptomen hebben wanneer het warm is (thermosensitieve patiënten).

Bij bepaalde stoornissen kunnen behandeling, training en verschaffing van hulpmiddelen door revalidatiearts, fysiotherapeut of ergotherapeut belangrijk zijn.

Natalizumab

Er is een nieuw geneesmiddel, natalizumab, (merknaam Tysabri®), waarvan de eerste voorlopige onderzoeksresultaten hoopgevend zijn; bij de vorm van MS met exacerbaties en remissies leek dit middel het aantal exacerbaties met 2/3 te reduceren en ook de voortgang van MS af te remmen ^[42]. Dit resultaat moet nog door nader onderzoek worden bevestigd. Wel heeft de Amerikaanse FDA (Food and Drug Administration) voor dit middel een versneld goedkeuringstraject in gang gezet, onder voorwaarde dat de lopende onderzoeken wel worden afgemaakt. Het middel werkt door het belemmeren van de doorgang van lymfocyten vanuit het bloed naar de hersenen. Het is ook zeer kostbaar, ca 20.000 euro per patiënt per jaar (stand van zaken februari 2005). Begin maart 2005 maakte de FDA bekend dat het onderzoek naar natalizumab was gestaakt omdat bij 2 mensen (van 1100) die het middel voor een lopend onderzoek 2 jaar hadden gebruikt een fatale hersenaandoening (PML, progressieve multifocale leukoencefalopathie) op was getreden^[43]. De onderzoeken gingen echter op een ander niveau door, mede omdat de meeste neurologen erg veel vertrouwen hadden in dit eerste echt effectieve geneesmiddel voor MS-patiënten, en het middel werd inderdaad geregistreerd. Nadat natalizumab in Amerika werd goedgekeurd is natalizumab (Tysabri®) medio 2006 ook in Nederland toegelaten. Het moet in verband met de hierboven beschreven fatale complicatie echter met grote voorzichtigheid worden gebruikt ^[44]

Progressieve multifocale leukencefalopathie is een zeldzame, progressief verlopende demyeliniserende aandoening van het centrale zenuwstelsel die meestal overlijden of ernstige invaliditeit tot gevolg heeft. PML wordt veroorzaakt door activatie van het JC virus, een polyomavirus dat voorkomt in latente vorm bij meer dan 80% van de gezonde volwassenen. JC virus blijft normaal gesproken latent, en veroorzaakt alleen bij immunogecomprommitteerde patiënten PML, bijv. bij HIV-positieve patiënten, kankerpatiënten, transplantatiepatiënten en patiënten met auto-immuunziekten zoals SLE. Vaak wordt de verminderde immuunrespons hierbij veroorzaakt door de medicatie die gebruikt wordt om de ziekteverschijnselen te onderdrukken, zoals prednison, azathioprine, cyclofosfamide, rituximab. Behandeling met een medicijn dat de immuunreactie onderdrukt, dient te worden gestaakt of de dosering moet worden verlaagd. Antivirale therapie moet worden overwogen.

Met gelijke werkingsmechanismen maar dan door middel van orale toediening werd CDP323 ondertussen ook tevergeefs onderzocht.

Externe links

Bronnen, noten en/of referenties

Referenties

º Rosati G (2001). The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update. Neurol. Sci. 22 (2): 117–39. DOI:10.1007/s100720170011.
º Ascherio A et al, Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: the role of infection. Ann Neurol. 2007 Apr;61(4):288-99. Pubmed Abstract
º Fleming and Fabry, The hygiene hypothesis and MS. Ann Neurol. 2007 Feb;61(2):85-9. [1]
º Nielsen N et al, Familial risk of multiple sclerosis: a nationwide cohort study. Am J Epidemiol. 2005 Oct 15;162(8):774-8. Epub 2005 Aug 24. Pubmed Abstract
º Booth DR et al. / The Southern MS Genetics Consortium. et al. Gene expression and genotyping studies implicate the interleukin 7 receptor in the pathogenesis of primary progressive multiple sclerosis. J. Mol. Med. 83 822–830. Pubmed Abstract
º Hermanowski J et al, Meta-analysis of genome-wide linkage studies for multiple sclerosis, using an extended GSMA method. Eur J Hum Genet. 2007 Jun;15(6):703-10. Epub 2007 Mar 21. PubMed Abstract
º McDonald WI, Compston A, Edan G, et al (July 2001). "Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis". Ann. Neurol. 50 (1): 121–7. doi:10.1002/ana.1032. PMID 11456302.
º Miller et al. Role of magnetic resonance imaging within diagnostic criteria for multiple sclerosis. Ann Neurol. 2004 Aug;56(2):273-8. Pubmed Abstract
º Siva A, The spectrum of multiple sclerosis and treatment decisions. Clin Neurol Neurosurg. 2006 Mar;108(3):333-8. Pubmed Abstract
º Brønnum-Hansen H et al, Survival and mortality rates among Danes with MS. Int MS J. 2006 May;13(2):66-71. Pubmed Abstract
º Gregersen JW et al, Functional epistasis on a common MHC haplotype associated with multiple sclerosis. Nature. 2006 Oct 5;443(7111):574-7. Pubmed Abstract
º Schmidt H et al, HLA-DR15 haplotype and multiple sclerosis: a HuGE review. Am J Epidemiol. 2007 May 15;165(10):1097-109.Pubmed Abstract
º Mumford CJ et al, The British Isles survey of multiple sclerosis in twins. Neurology. 1994 Jan;44(1):11-5. Pubmed Abstract
º Hansen T et al, Concordance for multiple sclerosis in Danish twins: an update of a nationwide study. Mult Scler. 2005 Oct;11(5):504-10. Pubmed Abstract
º Islam T et al, Differential twin concordance for multiple sclerosis by latitude of birthplace. Ann Neurol. 2006 Jul;60(1):56-64. Pubmed Abstract
º Willer CJ et al, Twin concordance and sibling recurrence rates in multiple sclerosis. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003 Oct 28;100(22):12877-82. Pubmed Abstract
º Patani R et al, Remyelination can be extensive in multiple sclerosis despite a long disease course. Neuropathol Appl Neurobiol. 2007 Jun;33(3):277-87. Pubmed Abstract
↑ ^18,0 ^18,1 (en) Munger KL, Levin LI, Hollis BW, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. (2006) JAMA 296:2832-2838. PMID 17179460 gratis volledige artikel.
º (en) Brown SJ. The role of vitamin D in multiple sclerosis. (2006) Ann Pharmacother 40:1158-1161. PMID 16684809.
º Inhibitory effect of polyunsaturated fatty acids o...[Neurochem Res. 2007] - PubMed Result
º Dietary interventions for multiple sclerosis. [Cochrane Database Syst Rev. 2007] - PubMed Result
º The distribution of multiple sclerosis in relation...[N Z Med J. 1976] - PubMed Result
º (en) Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis. (2009) J Neurol Neurosurg Psychiatry 80:392-399. PMID 19060024 gratis volledige artikel.
º (en) Zamboni P. The big idea: iron-dependent inflammation in venous disease and proposed parallels in multiple sclerosis. (2006) J R Soc Med 99:589-593. PMID 17082306 gratis volledige artikel.
º (en) Singh AV, Zamboni P. Anomalous venous blood flow and iron deposition in multiple sclerosis. (2009) J Cereb Blood Flow Metab 29:1867-1878. PMID 19724286.
º (en) Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency. (2009) J Vasc Surg 50:1348-58.e1-3. PMID 19958985.
º Persbericht van University of Buffalo: First Blinded Study of Venous Insufficiency Prevalence in MS Shows Promising Results. 10 februari 2010
º McCormack PL et al, Interferon-beta-1b: a review of its use in relapsing-remitting and secondary progressive multiple sclerosis. CNS Drugs. 2004;18(8):521-46.Pubmed Abstract
º Kremenchutzky M et al, The safety and efficacy of IFN-beta products for the treatment of multiple sclerosis. Expert Opin Drug Saf. 2007 May;6(3):279-88.Pubmed Abstract
º Johnson KP et al, Extended use of glatiramer acetate (Copaxone) is well tolerated and maintains its clinical effect on multiple sclerosis relapse rate and degree of disability. Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group. Neurology. 1998 Mar;50(3):701-8. Eén van de eerste artikelen over het gebruik van dit medicijn bij MSPubmed Abstract
º Ziemsen T et al, Risk-benefit assessment of glatiramer acetate in multiple sclerosis. Drug Saf. 2001;24(13):979-90.Pubmed Abstract
º Cohen JA et al, Randomized, double-blind, dose-comparison study of glatiramer acetate in relapsing-remitting MS. Neurology. 2007 Mar 20;68(12):939-44.Pubmed Abstract
º Nos C et al, Clinical impact of intravenous methylprednisolone in attacks of multiple sclerosis. Mult Scler. 2004 Aug;10(4):413-6.Pubmed Abstract
º Sloka JS et al, The mechanism of action of methylprednisolone in the treatment of multiple sclerosis. Mult Scler. 2005 Aug;11(4):425-32.Pubmed Abstract
º Website van MSWeb, zie kopje "Koudwatertherapie" bijna beneden aan de pagina Website
º Smith RM et al, Symptom change with exercise is a temporary phenomenon for people with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil. 2006 May;87(5):723-7.Pubmed Abstract
º Gallien P et al, Physical training and multiple sclerosis. Ann Readapt Med Phys. 2007 Apr 20.Pubmed Abstract
º Taylor NF et al, Progressive resistance exercise for people with multiple sclerosis. Disabil Rehabil. 2006 Sep 30;28(18):1119-26.Pubmed Abstract
º Website met uitleg over belang van regelmatige lichamelijke inspanning voor mensen met multiple sclerose. Deze site geeft bovendien tips
º Schwid SR et al, A randomized controlled study of the acute and chronic effects of cooling therapy for MS. Neurology. 2003 Jun 24;60(12):1955-60.Pubmed Abstract
º Beenakker EA et al, Cooling garment treatment in MS: clinical improvement and decrease in leukocyte NO production. Neurology. 2001 Sep 11;57(5):892-4.Pubmed Abstract
º Polman CH et al, A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2006 Mar 2;354(9):899-910. Pubmed Abstract
º www.fda.gov (en)
º Gold R et al, Expert opinion: Guidelines for the use of natalizumab in multiple sclerosis patients previously treated with immunomodulating therapies. J Neuroimmunol. 2007 May 10 Pubmed Abstract.

Zie ook de categorie met mediabestanden in verband met Multiple sclerosis op Wikimedia Commons.

[pmid11603614-1] º Rosati G (2001). The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update. Neurol. Sci. 22 (2): 117–39. DOI:10.1007/s100720170011.

[2] º Ascherio A et al, Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: the role of infection. Ann Neurol. 2007 Apr;61(4):288-99. Pubmed Abstract

[3] º Fleming and Fabry, The hygiene hypothesis and MS. Ann Neurol. 2007 Feb;61(2):85-9. [1]

[4] º Nielsen N et al, Familial risk of multiple sclerosis: a nationwide cohort study. Am J Epidemiol. 2005 Oct 15;162(8):774-8. Epub 2005 Aug 24. Pubmed Abstract

[5] º Booth DR et al. / The Southern MS Genetics Consortium. et al. Gene expression and genotyping studies implicate the interleukin 7 receptor in the pathogenesis of primary progressive multiple sclerosis. J. Mol. Med. 83 822–830. Pubmed Abstract

[6] º Hermanowski J et al, Meta-analysis of genome-wide linkage studies for multiple sclerosis, using an extended GSMA method. Eur J Hum Genet. 2007 Jun;15(6):703-10. Epub 2007 Mar 21. PubMed Abstract

[7] º McDonald WI, Compston A, Edan G, et al (July 2001). "Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis". Ann. Neurol. 50 (1): 121–7. doi:10.1002/ana.1032. PMID 11456302.

[8] º Miller et al. Role of magnetic resonance imaging within diagnostic criteria for multiple sclerosis. Ann Neurol. 2004 Aug;56(2):273-8. Pubmed Abstract

[9] º Siva A, The spectrum of multiple sclerosis and treatment decisions. Clin Neurol Neurosurg. 2006 Mar;108(3):333-8. Pubmed Abstract

[10] º Brønnum-Hansen H et al, Survival and mortality rates among Danes with MS. Int MS J. 2006 May;13(2):66-71. Pubmed Abstract

[11] º Gregersen JW et al, Functional epistasis on a common MHC haplotype associated with multiple sclerosis. Nature. 2006 Oct 5;443(7111):574-7. Pubmed Abstract

[12] º Schmidt H et al, HLA-DR15 haplotype and multiple sclerosis: a HuGE review. Am J Epidemiol. 2007 May 15;165(10):1097-109.Pubmed Abstract

[13] º Mumford CJ et al, The British Isles survey of multiple sclerosis in twins. Neurology. 1994 Jan;44(1):11-5. Pubmed Abstract

[14] º Hansen T et al, Concordance for multiple sclerosis in Danish twins: an update of a nationwide study. Mult Scler. 2005 Oct;11(5):504-10. Pubmed Abstract

[15] º Islam T et al, Differential twin concordance for multiple sclerosis by latitude of birthplace. Ann Neurol. 2006 Jul;60(1):56-64. Pubmed Abstract

[16] º Willer CJ et al, Twin concordance and sibling recurrence rates in multiple sclerosis. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003 Oct 28;100(22):12877-82. Pubmed Abstract

[17] º Patani R et al, Remyelination can be extensive in multiple sclerosis despite a long disease course. Neuropathol Appl Neurobiol. 2007 Jun;33(3):277-87. Pubmed Abstract

[PMID17179460-18] 18,0 ^18,1 (en) Munger KL, Levin LI, Hollis BW, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. (2006) JAMA 296:2832-2838. PMID 17179460 gratis volledige artikel.

[PMID16684809-19] º (en) Brown SJ. The role of vitamin D in multiple sclerosis. (2006) Ann Pharmacother 40:1158-1161. PMID 16684809.

[20] º Inhibitory effect of polyunsaturated fatty acids o...[Neurochem Res. 2007] - PubMed Result

[21] º Dietary interventions for multiple sclerosis. [Cochrane Database Syst Rev. 2007] - PubMed Result

[22] º The distribution of multiple sclerosis in relation...[N Z Med J. 1976] - PubMed Result

[PMID19060024-23] º (en) Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis. (2009) J Neurol Neurosurg Psychiatry 80:392-399. PMID 19060024 gratis volledige artikel.

[PMID17082306-24] º (en) Zamboni P. The big idea: iron-dependent inflammation in venous disease and proposed parallels in multiple sclerosis. (2006) J R Soc Med 99:589-593. PMID 17082306 gratis volledige artikel.

[PMID19724286-25] º (en) Singh AV, Zamboni P. Anomalous venous blood flow and iron deposition in multiple sclerosis. (2009) J Cereb Blood Flow Metab 29:1867-1878. PMID 19724286.

[PMID19958985-26] º (en) Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency. (2009) J Vasc Surg 50:1348-58.e1-3. PMID 19958985.

[27] º Persbericht van University of Buffalo: First Blinded Study of Venous Insufficiency Prevalence in MS Shows Promising Results. 10 februari 2010

[28] º McCormack PL et al, Interferon-beta-1b: a review of its use in relapsing-remitting and secondary progressive multiple sclerosis. CNS Drugs. 2004;18(8):521-46.Pubmed Abstract

[29] º Kremenchutzky M et al, The safety and efficacy of IFN-beta products for the treatment of multiple sclerosis. Expert Opin Drug Saf. 2007 May;6(3):279-88.Pubmed Abstract

[30] º Johnson KP et al, Extended use of glatiramer acetate (Copaxone) is well tolerated and maintains its clinical effect on multiple sclerosis relapse rate and degree of disability. Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group. Neurology. 1998 Mar;50(3):701-8. Eén van de eerste artikelen over het gebruik van dit medicijn bij MSPubmed Abstract

[31] º Ziemsen T et al, Risk-benefit assessment of glatiramer acetate in multiple sclerosis. Drug Saf. 2001;24(13):979-90.Pubmed Abstract

[32] º Cohen JA et al, Randomized, double-blind, dose-comparison study of glatiramer acetate in relapsing-remitting MS. Neurology. 2007 Mar 20;68(12):939-44.Pubmed Abstract

[33] º Nos C et al, Clinical impact of intravenous methylprednisolone in attacks of multiple sclerosis. Mult Scler. 2004 Aug;10(4):413-6.Pubmed Abstract

[34] º Sloka JS et al, The mechanism of action of methylprednisolone in the treatment of multiple sclerosis. Mult Scler. 2005 Aug;11(4):425-32.Pubmed Abstract

[35] º Website van MSWeb, zie kopje "Koudwatertherapie" bijna beneden aan de pagina Website

[36] º Smith RM et al, Symptom change with exercise is a temporary phenomenon for people with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil. 2006 May;87(5):723-7.Pubmed Abstract

[37] º Gallien P et al, Physical training and multiple sclerosis. Ann Readapt Med Phys. 2007 Apr 20.Pubmed Abstract

[38] º Taylor NF et al, Progressive resistance exercise for people with multiple sclerosis. Disabil Rehabil. 2006 Sep 30;28(18):1119-26.Pubmed Abstract

[39] º Website met uitleg over belang van regelmatige lichamelijke inspanning voor mensen met multiple sclerose. Deze site geeft bovendien tips

[40] º Schwid SR et al, A randomized controlled study of the acute and chronic effects of cooling therapy for MS. Neurology. 2003 Jun 24;60(12):1955-60.Pubmed Abstract

[41] º Beenakker EA et al, Cooling garment treatment in MS: clinical improvement and decrease in leukocyte NO production. Neurology. 2001 Sep 11;57(5):892-4.Pubmed Abstract

[42] º Polman CH et al, A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2006 Mar 2;354(9):899-910. Pubmed Abstract

[43] º www.fda.gov (en)

[44] º Gold R et al, Expert opinion: Guidelines for the use of natalizumab in multiple sclerosis patients previously treated with immunomodulating therapies. J Neuroimmunol. 2007 May 10 Pubmed Abstract.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

[24]

[25]

[26]

[27]

[28]

[29]

[30]

[31]

[32]

[33]

[34]

[35]

[36]

[37]

[38]

[39]

[40]

[41]

[42]

[43]

[44]

@@ Regel 1: / Regel 1: @@
 {{Disclaimer medisch lemma}}
-{{Infobox aandoening|
+{{Infobox aandoening
-| Name        = Multiple sclerose
+| naam        = Multiple sclerose
-| Image       = MS_Demyelinisation_KB_10x.jpg|100px
+| afbeelding  = MS Demyelinisation CD68 10xv2.jpg
-| Caption     = Afbraak myelineschede
+| caption     = [[Magnetic Resonance Imaging|MRI]] van een [[laesie]] (zichtbaar als witte plekken) bij MS
 | ICD10       = {{ICD10|G|35||g|35}}
 | ICD9        = {{ICD9|340}}
 | DiseaesesDB = 8412
 | OMIM        = 126200
 | MedlinePlus = 000737
 }}
-'''Multiple sclerose''', meestal afgekort tot '''MS''', is een aandoening van het [[centraal zenuwstelsel]] waarbij in de eerste fase, de [[myelineschede]] die om veel [[zenuwcel|zenuwvezels]] zit op sommige plaatsen volgens een willekeurig aandoend patroon  wordt aangetast door het [[immuunsysteem]], waardoor bij de patiënt o.a. verlammingsverschijnselen kunnen ontstaan. Multiple sclerose behoort dus waarschijnlijk tot de [[auto-immuun]]ziektes. Zeker in verdere fases neemt echter ook het hersenvolume af ([[atrofie]]).
+'''Multiple sclerose''' (Multiple van het Latijnse multiplum=meervoudig, sclerosis van het Griekse sklerosis=verharding), meestal afgekort tot '''MS''', is een aandoening van het [[centraal zenuwstelsel]]. Multiple sclerose is mogelijk een [[auto-immuun]]ziekte.
+In de eerste fase van deze ziekte wordt de [[myelineschede]] van de [[zenuwcel|zenuwvezels]] aangetast in een willekeurig aandoend patroon door afweercellen van het [[immuunsysteem]]. De myelineschede is een impulsgeleidende laag rondom de zenuwuitlopers, zonder deze is de impulsgeleiding in de zenuw gestoord, waardoor bij de patiënt neurologische stoornissen zoals verlammingsverschijnselen kunnen ontstaan. Zeker in verdere fases neemt ook het hersenvolume af ([[atrofie]]).
+Multiple sclerose is een auto-immuun aandoening, dat wil zeggen dat het immuun systeeem eigen weefsel beschadigt, in dit geval het myeline en de axonen van het centraal zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg). Er is nog veel onbekend over het preciese mechanisme. Vast staat dat  macrofagen het myeline beschadigen, dat er in de loop der tijd verval optreedt van de oligodendrocyten (myeline producerende cellen) en van axonen. Tijdens een aanval van MS (schube of relapse in de literatuur) treedt er een invasie op van lymfocyten in het brein vanuit kleine bloedvaten, vaak venulen. Er komt cytokine productie op gang, geactiveerde microglia (astrocyten) presenteren een nog onbekend antigen, er volgt nog meer cytokine productie en uiteindelijk vorming van macrofagen die het myeline beschadigen. In welk stadium axonen verlies optreedt wordt onderzocht, waarschijnlijk treedt dit al vrij vroeg op.
 Multiple sclerose komt vaak voor onder jongvolwassenen, bij vrouwen meer dan bij mannen. De frequentie waarin de ziekte voorkomt verschilt per land en bevolkingsgroep. In de [[Benelux]] is de [[prevalentie]] 1 op 1000, in [[Schotland]] haast 1 op 500. Over het algemeen ligt het aantal MS-patiënten tussen 2 en 150 per 100.000 inwoners.<ref name="pmid11603614">{{cite journal |author=Rosati G |title=The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update |journal=Neurol. Sci. |volume=22 |issue=2 |pages=117–39 |year=2001 |pmid=11603614 |doi= | doi = 10.1007/s100720170011 <!--Retrieved from CrossRef by DOI bot @ Wikipedia-EN-->}}</ref>
-De oorzaak van de ziekte is onbekend, maar algemeen wordt aangenomen dat MS ontstaat door een samenspel van genetische en omgevingsfactoren. Zo komt MS beduidend minder voor in landen dichter bij de evenaar. Mensen uit noordelijke landen die als klein kind naar een warm land verhuizen hebben een lager risico de ziekte te krijgen dan hun leeftijdgenoten die zijn achtergebleven; verhuist men echter na de puberteit dan is dit verschil niet meer aantoonbaar. Veel mensen denken daarom dat het te maken kan hebben met een late abnormale reactie op een in de vroege jeugd opgelopen virusinfectie. Hiervoor zijn echter geen andere bewijzen gevonden.<ref> Ascherio A et al, Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: the role of infection. Ann Neurol. 2007 Apr;61(4):288-99. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17444504&ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref> Ook zijn er aanhangers van de hypothese, dat een hoge mate van hygiëne verantwoordelijk is voor de bevattelijkheid voor ziektes als MS.<ref>Fleming and Fabry, The hygiene hypothesis and MS. Ann Neurol. 2007 Feb;61(2):85-9. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17315205?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum]</ref>
+De oorzaak van de ziekte is onbekend, maar algemeen wordt aangenomen dat MS ontstaat door een samenspel van genetische en omgevingsfactoren. Zo komt MS niet of nauwelijks voor in landen dichter bij de evenaar. Mensen uit noordelijke landen die als klein kind naar een warm land verhuizen hebben een lager risico de ziekte te krijgen dan hun leeftijdgenoten die zijn achtergebleven; verhuist men echter na de puberteit dan is dit verschil niet meer aantoonbaar. Veel mensen denken daarom dat het te maken kan hebben met een late abnormale reactie op een in de vroege jeugd opgelopen virusinfectie. Hiervoor zijn echter geen andere bewijzen gevonden.<ref> Ascherio A et al, Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: the role of infection. Ann Neurol. 2007 Apr;61(4):288-99. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17444504&ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref> Ook zijn er aanhangers van de hypothese, dat een hoge mate van hygiëne verantwoordelijk is voor de bevattelijkheid voor ziektes als MS.<ref>Fleming and Fabry, The hygiene hypothesis and MS. Ann Neurol. 2007 Feb;61(2):85-9. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17315205?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum]</ref>
 MS is niet erfelijk, maar een familielid van een patiënt heeft wel een iets hogere kans de ziekte ook te krijgen.<ref>Nielsen N et al, Familial risk of multiple sclerosis: a nationwide cohort study. Am J Epidemiol. 2005 Oct 15;162(8):774-8. Epub 2005 Aug 24. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=16120694 Pubmed Abstract]</ref>
 Verschillende studies tonen aan dat sommige genen - de ''susceptibility genes'' - wel verantwoordelijk kunnen zijn voor een verhoogde gevoeligheid voor de ziekte<ref>Booth DR et al. / The Southern MS Genetics Consortium. et al. Gene expression and genotyping studies implicate the interleukin 7 receptor in the pathogenesis of primary progressive multiple sclerosis. J. Mol. Med. 83 822–830. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=16075257&ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref><ref>Hermanowski J et al, Meta-analysis of genome-wide linkage studies for multiple sclerosis, using an extended GSMA method. Eur J Hum Genet. 2007 Jun;15(6):703-10. Epub 2007 Mar 21. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17377519&ordinalpos=10&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum PubMed Abstract]</ref>
 ==Klachten==
-De klachten zijn afhankelijk van het toeval, namelijk de plaats in het zenuwstelsel waar de ontsteking toeslaat. De klachten verschillen zeer per persoon en vrijwel geen enkele patiënt heeft last van alle klachten. Het zijn vrijwel allemaal uitingen van neurologische uitval die ook door andere oorzaken kunnen optreden; de diagnose kan dan ook meestal niet gesteld worden door het vóórkomen van deze klachten, maar door het typische beloop, waarbij nu eens hier, dan  eens daar een probleem ontstaat, en waarbij ook vaak herstel van de klachten kan optreden.
+De klachten zijn afhankelijk van het toeval, namelijk de plaats in het zenuwstelsel waar de ontsteking toeslaat. De klachten verschillen zeer per persoon en vrijwel geen enkele patiënt heeft last van alle klachten. Het zijn vrijwel allemaal uitingen van neurologische uitval die ook door andere oorzaken kunnen optreden; de diagnose kan dan ook meestal niet gesteld worden door het vóórkomen van deze klachten, maar door het typische beloop, waarbij nu eens hier, dan eens daar een probleem ontstaat, en waarbij ook vaak herstel van de klachten kan optreden.
 Bekende klachten bij MS zijn:
-*[[Oog]]klachten (slecht zien, verminderd contrast, [[dubbelzien]])
+*[[Oog (anatomie)|Oogklachten]] (neuritis retrobulbaris = ontsteking [[nervus opticus]] (oogzenuw)) - Bijvoorbeeld centraal scotoom (gezichtsuitval), stoornis in kleur zien, pijn bij oogbewegingen, bleekheid van pupil en stoornissen in uitwendige oogmotoriek (dubbel zien)
-*[[Vermoeidheid]]
+*[[Vermoeidheid]], duizeligheidsaanvallen en misselijkheid
-*[[Stijfheid|Stijve spieren]] en verzwakking
+*[[Stijfheid|Stijve spieren]], verzwakking en [[parese]] van aangezichtsspieren (parese = onvolledige verlamming)
+*[[Sensomotoriek|Sensorische klachten]] - Sensibele stoornissen in gelaat, paresthesieën (tintelingen), branderig gevoel, jeuk etc. In het algemeen meer gnostische (gevoel) dan vitale (warm/koud, scherp/stompgevoel) uitval. Typisch bij MS is het [[symptoom van Lhermitte]]. Bij het buigen van het hoofd treden [[parese|paresthesieën]] langs rug en armen op.
+*[[Ataxie]] (coördinatiestoornis)
 *[[Tremor]]en (stuurloosheid van beweging) en [[spasme]]s
-*[[Sensomotoriek|Sensorische klachten]] (gevoelloze plekken, tintelingen of pijnscheuten)
+*[[Intentietremor]] - Geen trilling in de hand bij rust, maar als er actie wordt ondernomen.
-*[[Cognitie|Cognitieve]] problemen
-*[[Geheugen]]stoornis
 *[[Incontinentie]]
-*[[Constipatie]]
+*[[Constipatie]], [[hyperreflexie]] van blaas en [[blaasatonie]] - Onvoldoende samentrekking (atonie) of juist het tegenovergestelde (hyperreflexie)
 *[[Seksuele stoornis]]sen
-*[[Klinische depressie|Depressie]]
+*[[Cognitieve stoornis]]sen - Vooral in latere (ernstigere) stadia treedt cognitieve achteruitgang op. Voorbeelden hiervan zijn: geheugenstoornissen, persoonlijkheidsveranderingen, psychotische episoden (hallucinaties en denkstoornissen), stemmingsstoornissen (euforie en depressie) en intellectuele stoornissen van [[abstratie]]vermogen (uit alternatieven de juiste keuze maken) en begripsvorming.
-*[[Dysartrie]]
+*Spraakstoornissen, waaronder
+**[[Dysartrie]] - Onvermogen tot correcte uitspraak door stoornis in de articulatie
+**[[Parafasie]] - Verwisseling van woorden, onvolledige vorm van afasie
+**[[Anomie]] - Niet kunnen benoemen van voorwerpen
 ==Diagnose==
-De [[diagnose]] van MS is in veel gevallen lastig. De diagnose wordt gesteld door de combinatie van klinische gegevens en de bevindingen van een MRI-onderzoek, en (soms) bij liquoronderzoek en visuele ''evoked potentials''.
+[[Bestand:MS Demyelinisation KB 10x.jpg|thumb|250px|Afbraak myelineschede]]
+De [[diagnose]] van MS is in veel gevallen lastig. De diagnose wordt gesteld door de combinatie van klinische gegevens en de bevindingen van een MRI-onderzoek, en (soms) bij [[liquoronderzoek]] en visuele ''evoked potentials''.
 De volgende uitgangspunten zijn van essentieel belang bij het stellen van de diagnose MS.
 # De klachten en klinische verschijnselen dienen overeen te komen met afwijkingen in de witte stof van oogzenuw, hersenen of ruggenmerg.
 # De klachten en afwijkingen dienen te wijzen op meerdere lokalisaties in het centrale zenuwstelsel (het CZS).
 # De klachten en afwijkingen dienen zich in minstens twee episoden te hebben voorgedaan (relapsing-remitting) of moeten gedurende minstens een half jaar progressief zijn geweest.
-# De klachten en afwijkingen mogen niet door een andere oorzaak kunnen worden verklaard (hiervoor is vaak aanvullend onderzoek nodig om een dergelijke andere oorzaak uit te sluiten).
+# De klachten en afwijkingen mogen niet door een andere oorzaak kunnen worden verklaard (hiervoor is vaak aanvullend onderzoek nodig om een dergelijke andere oorzaak uit te sluiten). <ref>McDonald WI, Compston A, Edan G, et al (July 2001). "Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis". Ann. Neurol. 50 (1): 121–7. doi:10.1002/ana.1032. PMID 11456302.</ref>
-Bij neurologisch onderzoek kunnen allerlei soorten neurologische stoornissen gevonden worden: van het gevoel (met name van de [[proprioceptie]] (de informatie die uit het eigen lichaam komt over de positie van het lichaam in de ruimte (rechtop of liggend, armen gebogen of gestrekt et cetera) met sensorische [[ataxie]]), het piramidebaansysteem, het visuele systeem, de oogmotoriek en cerebellaire ataxie. Afwijkingen kunnen soms ook gevonden worden zonder dat de patiënt klachten heeft van het desbetreffende systeem. Dergelijke subklinische bevindingen kunnen belangrijk zijn voor het stellen van de diagnose.
+Het diagnostisch werk kan volgende conclusies opleveren: 1. MS 2.'possible MS' 3. 'not MS' (McDonald-criteria, 2001). Bij vermoeden van een herstellende en recidiverende MS is een diagnostische conclusie 'possible MS' niet compatibel met een element 'functioneel (somatisch syndroom)als verklaring van de symptomen, tekenen en klachten in de differentiële diagnose omdat voor de diagnose 'possible MS' volgens deze algemeen aanvaarde McDonald criteria er dan minstens 1 objectief bewijs van minstens 1 letsel vereist is.
+Bij neurologisch onderzoek kunnen allerlei soorten neurologische stoornissen gevonden worden: van het gevoel (met name van de [[proprioceptie]] (de informatie die uit het eigen lichaam komt over de positie van het lichaam in de ruimte (rechtop of liggend, armen gebogen of gestrekt et cetera) met sensorische [[ataxie]]), het [[piramidebaansysteem]], het visuele systeem, de oogmotoriek en cerebellaire ataxie. Afwijkingen kunnen soms ook gevonden worden zonder dat de patiënt klachten heeft van het desbetreffende systeem. Dergelijke subklinische bevindingen kunnen belangrijk zijn voor het stellen van de diagnose.
-[[Image:Monthly multiple sclerosis MRI.gif|right|thumb|400px|T1-gewogen [[MRI-scanner|kernspintomografie]] scans (na contrast) op dezelfde hersendoorsnede, maand na maand. Witte spots geven actieve letsels weer.]]
+[[Bestand:Monthly multiple sclerosis MRI.gif|right|thumb|400px|T1-gewogen [[MRI-scanner|kernspintomografie]] scans (na contrast) op dezelfde hersendoorsnede, maand na maand. Witte spots geven actieve letsels weer.]]
 De MRI is het belangrijkste aanvullend onderzoek: indien het op grond van klachten en klinische verschijnselen niet mogelijk is om dissociatie in plaats en tijd aan te tonen, kan dit gebeuren met behulp van MRI. Bij 95% van de patiënten kunnen meerdere laesies (afwijkende plekken) worden aangetoond, meestal rond de ventrikels (periventriculair) en in het [[corpus callosum]] <ref> Miller et al. Role of magnetic resonance imaging within diagnostic criteria for multiple sclerosis. Ann Neurol. 2004 Aug;56(2):273-8. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=15293279&ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus Pubmed Abstract]</ref>. Ook laesies in de [[hersenstam]], de [[kleine hersenen]] en het [[ruggenmerg]] kunnen goed worden aangetoond. De sensitiviteit voor het aantonen van laesies in de n. opticus ([[oogzenuw]]) is duidelijk lager. Door het intraveneus toegediende contrastmiddel gadolinium kan een onderscheid gemaakt worden tussen recent ontstane, actieve laesies en oude, inactieve laesies. Ter plaatse van zich nieuw ontwikkelende laesies blijkt namelijk de [[bloedhersenbarrière]] verbroken te zijn, hetgeen leidt tot een aankleuring door het contrastmiddel ter plekke. Waarschijnlijk treedt MS ook subklinisch 5-10 zo vaak op als klinisch waarneembare ziekte-activiteit <ref>Siva A, The spectrum of multiple sclerosis and treatment decisions. Clin Neurol Neurosurg. 2006 Mar;108(3):333-8. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=16378680&ordinalpos=13&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract] </ref>. Het al dan niet optreden van klinische verschijnselen wordt voornamelijk bepaald door de plaats en het volume van de laesies.
 Bij niet-typische MRI-afwijkingen kan liquordiagnostiek een rol spelen; dit wordt ook altijd aanbevolen bij een primair progressief ziekteverloop. Onderzoek van de liquor cerebrospinalis toont bij ongeveer 90% van de MS-patiënten afwijkingen. Het aantal cellen in de [[liquor]] is licht verhoogd, met name lymfocyten en plasmacellen. Tevens is het IgG verhoogd; door vergelijking van serum- en liquoralbumine en serum- en liquor-IgG kan een index berekend worden als maat voor het binnen het CZS aangemaakt IgG. Deze index is bij MS verhoogd.
-Voor de komst van de MRI-scan werd veel gebruik gemaakt van ‘evoked potentials’. Vooral met de visuele vorm hiervan kunnen veel subklinische laesies, in dit geval van de n. opticus, worden aangetoond. Bij ongeveer 90% van de patiënten kan zo een stoornis in de prikkelgeleiding worden aangetoond.
+Voor de komst van de MRI-scan werd veel gebruik gemaakt van ‘evoked potentials’. Vooral met de visuele vorm hiervan kunnen veel subklinische laesies, in dit geval van de n. opticus, worden aangetoond. Bij ongeveer 90% van de patiënten kan zo een stoornis in de impulsgeleiding worden aangetoond.
 Zenuwontstekingen door [[vitamine]]gebrek en infecties zoals met ''[[Lyme-ziekte|Borrelia burgdorferi]]'' moeten als oorzaak worden uitgesloten.
-==Differentiaaldiagnose==
-* Verhoogde mate van [[Alfa B-crystalline]]
-* [[Tumor]] in de achterste [[schedel]]groeve
-* Tumor in het ruggenmerg
-* Infectieuze aandoeningen zoals neuro[[syfilis]] en neuro[[borreliose]]
-* [[ADEM]] (acute gedissemineerde encefalomyelitis)
-* [[Myalgische encefalomyelitis]]
-* [[SLE]] (Lupus)
 ==Beloop==
@@ Regel 67: / Regel 69: @@
 ==Pathofysiologie==
-In de eerste fase van de ziekte zijn de klinische verschijnselen het gevolg van gehele of gedeeltelijke blokkade van de prikkelgeleiding door demyelinisatie ter plaatse van de laesies. In latere fasen worden de klinische verschijnselen ook voor een groot deel veroorzaakt door het optreden van [[axon]]ale beschadiging. De ziekte wordt gekarakteriseerd door het optreden van verschijnselen die enerzijds berusten op de aandoening van meerdere van elkaar gescheiden lokalisaties in het centrale zenuwsel (multipel in plaats) en anderzijds door plotselinge verslechteringen gevolgd door spontane verbeteringen dan wel door geleidelijke progressie (multipel in tijd).
+In de eerste fase van de ziekte zijn de klinische verschijnselen het gevolg van gehele of gedeeltelijke blokkade van de impulsgeleiding door demyelinisatie ter plaatse van de laesies. In latere fasen worden de klinische verschijnselen ook voor een groot deel veroorzaakt door het optreden van [[axon]]ale beschadiging. De ziekte wordt gekarakteriseerd door het optreden van verschijnselen die enerzijds berusten op de aandoening van meerdere van elkaar gescheiden lokalisaties in het centrale zenuwsel (multipel in plaats) en anderzijds door plotselinge verslechteringen gevolgd door spontane verbeteringen dan wel door geleidelijke progressie (multipel in tijd).
 De ontsporing van het immunologisch systeem wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een combinatie van omgevingsfactoren en erfelijke factoren. De betekenis van omgevingsfactoren wordt aangegeven door het feit dat er clusters van MS bekend zijn en door het feit dat mensen die gemigreerd zijn van werelddelen met een hoge [[prevalentie]] naar gebieden met een lage prevalentie (of andersom) de prevalentie behouden van het land waar ze hun kinderjaren hebben doorgebracht. Frequent wordt verondersteld dat deze omgevingsfactoren van infectieuze origine zouden kunnen zijn; het bewijs hiervoor is niet geleverd. De betekenis van erfelijke factoren wordt duidelijk door de relatie van het voorkomen van MS met bepaalde [[HLA]]-typen (bijv. HLA-DR2)<ref>Gregersen JW et al, Functional epistasis on a common MHC haplotype associated with multiple sclerosis. Nature. 2006 Oct 5;443(7111):574-7. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17006452&ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract] </ref><ref>Schmidt H et al, HLA-DR15 haplotype and multiple sclerosis: a HuGE review. Am J Epidemiol. 2007 May 15;165(10):1097-109.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17329717&ordinalpos=20&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref>, door het soms familiair voorkomen en door het feit dat in sommige studies gevonden werd dat eeneiige tweelingen vaker allebei MS hebben dan twee-eiige tweelingen<ref>Mumford CJ et al, The British Isles survey of multiple sclerosis in twins. Neurology. 1994 Jan;44(1):11-5. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=8290043&ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus Pubmed Abstract]</ref> <ref>Hansen T et al, Concordance for multiple sclerosis in Danish twins: an update of a nationwide study. Mult Scler. 2005 Oct;11(5):504-10. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=16193885&ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref>, hoewel dit in andere studies niet gevonden wordt <ref>Islam T et al, Differential twin concordance for multiple sclerosis by latitude of birthplace. Ann Neurol. 2006 Jul;60(1):56-64. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=16685699&ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract] </ref> <ref>Willer CJ et al, Twin concordance and sibling recurrence rates in multiple sclerosis. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003 Oct 28;100(22):12877-82. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=14569025&ordinalpos=9&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract] </ref>.
 In de relapsing-remitting vorm van de ziekte worden de laesies gekenmerkt door ontsteking, demyelinisatie en acute axonale disfunctie; deze kenmerken zijn voor een (groot) deel reversibel. Er kan in deze fase van de ziekte uitgebreide remyelinisatie optreden<ref>Patani R et al, Remyelination can be extensive in multiple sclerosis despite a long disease course.
-Neuropathol Appl Neurobiol. 2007 Jun;33(3):277-87. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17442065&ordinalpos=11&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref>.Naarmate de ziekte een meer progressief karakter krijgt, treedt er meer chronische, irreversibele axonale beschadiging op, niet alleen in de laesies maar ook ertussen. In deze fase treedt er ook een duidelijke [[atrofie]] op van de hersenen.
+Neuropathol Appl Neurobiol. 2007 Jun;33(3):277-87. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17442065&ordinalpos=11&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref>.Naarmate de ziekte een meer [[progressieve ziekte|progressief]] karakter krijgt, treedt er meer chronische, irreversibele axonale beschadiging op, niet alleen in de laesies maar ook ertussen. In deze fase treedt er ook een duidelijke [[atrofie]] op van de hersenen.
 ===Mogelijk verband met vitamine D===
-Er is een sterke [[correlatie]] tussen [[breedtegraad]] en de [[incidentie]] van Multiple Sclerose. Bij de evenaar (waar een hoge [[zonkracht]] is en daardoor hoge endogene vitamine D productie) komt de ziekte nauwelijks tot niet voor en naarmate men verder van de evenaar komt (en de zonkracht afneemt) neemt de incidentie toe. De hoogste incidentiecijfers worden gevonden in Noord Europa en in Canada. Ook is er een correlatie tussen de incidentie van MS en het aantal uren zon per jaar in een gebied. De ziekte zelf vertoont schommelingen in intensiteit, met de hoogste ziekteactiviteit in de lente (wanneer de [[vitamine D]] status het laagst is) en de laagste activiteit in de herfst (wanneer deze het hoogst is). Ook lijkt er een verband te zijn met de vitamine D inname: in de scandinavische kuststreken, waar relatief veel vis en zeevoedsel wordt geconsumeerd komt de ziekte minder voor dan in de Skandinavische binnenlanden. Uit twee grote epidemiologische studies, waaronder de Nurses Health Study, blijkt een omgekeerd verband tussen vitamine D suppletie en het voorkomen van MS. Dit alles suggereert dat er een verband kan zijn tussen vitamine D status en multiple sclerose, al gelden dergelijke epidemiologische onderzoeken niet als sluitend bewijs.<ref name="PMID17179460">{{en}}Munger KL, Levin LI, Hollis BW, et al. [http://dx.doi.org/10.1001/jama.296.23.2832 Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis.]  (2006) JAMA 296:2832-2838. PMID 17179460 [http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/296/23/2832 gratis volledige artikel].</ref> Verschillende onderzoeken zijn uitgevoerd om het verband tussen MS en vitamine D verder te onderzoeken. De tot nu toe gedane studies naar vitamine D ter behandeling van MS zijn te klein opgezet of hebben teveel verstorende variabelen om er harde conclusies uit te trekken<ref name="PMID16684809">{{en}}Brown SJ. [http://dx.doi.org/10.1345/aph.1G513 The role of vitamin D in multiple sclerosis.] (2006) Ann Pharmacother 40:1158-1161. PMID 16684809.</ref>
+In een onderzoek onder amerikaanse militairen werd bij blanken een verband gevonden tussen het vitamine D gehalte in het bloed en de kans op MS. Bij militairen van spaanse of afrikaanse afkomst werd dit verband niet gevonden<ref name="PMID17179460">{{en}}Munger KL, Levin LI, Hollis BW, et al. [http://dx.doi.org/10.1001/jama.296.23.2832 Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis.] (2006) JAMA 296:2832-2838. PMID 17179460 [http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/296/23/2832 gratis volledige artikel].</ref>
+De sterke [[correlatie]] tussen [[breedtegraad]] en de [[incidentie]] van Multiple Sclerose wordt wel als volgt verklaard: bij de evenaar (waar een hoge [[zonkracht]] is en daardoor hoge endogene vitamine D productie) komt de ziekte nauwelijks tot niet voor en naarmate men verder van de evenaar komt (en de zonkracht afneemt) neemt de incidentie toe. De hoogste incidentiecijfers worden gevonden in Noord-Europa en in Canada. Ook is er een correlatie tussen de incidentie van MS en het aantal uren zon per jaar in een gebied. De ziekte zelf vertoont schommelingen in intensiteit, met de hoogste ziekteactiviteit in de lente (wanneer de [[vitamine D]] status het laagst is) en de laagste activiteit in de herfst (wanneer deze het hoogst is).
+Ook lijkt er een verband te zijn met de vitamine D inname: in de scandinavische kuststreken, waar relatief veel vis en zeevoedsel wordt geconsumeerd komt de ziekte minder voor dan in de Skandinavische binnenlanden. Uit twee grote epidemiologische studies, waaronder de Nurses Health Study, blijkt een omgekeerd verband tussen vitamine D suppletie en het voorkomen van MS. Dit alles suggereert dat er een verband kan zijn tussen vitamine D status en multiple sclerose, al gelden dergelijke epidemiologische onderzoeken niet als sluitend bewijs.<ref name="PMID17179460">{{en}}Munger KL, Levin LI, Hollis BW, et al. [http://dx.doi.org/10.1001/jama.296.23.2832 Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis.] (2006) JAMA 296:2832-2838. PMID 17179460 [http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/296/23/2832 gratis volledige artikel].</ref> Verschillende onderzoeken zijn uitgevoerd om het verband tussen MS en vitamine D verder te onderzoeken. De tot nu toe gedane studies naar vitamine D ter behandeling van MS zijn te klein opgezet of hebben teveel verstorende variabelen om er harde conclusies uit te trekken<ref name="PMID16684809">{{en}}Brown SJ. [http://dx.doi.org/10.1345/aph.1G513 The role of vitamin D in multiple sclerosis.] (2006) Ann Pharmacother 40:1158-1161. PMID 16684809.</ref>
+===Mogelijk verband met dieet===
+Verschillende onderzoeken uitgevoerd bij MS patiënten lieten een correlatie zien tussen een dieet arm aan verzadigde vetten en een relatief milde progressie van de ziekte. Patiënten die een voornamelijk plantaardig dieet namen bleken relatief een lagere handicap te hebben over een periode van vele jaren <ref>[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17624613?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Inhibitory effect of polyunsaturated fatty acids o...[Neurochem Res. 2007&#93; - PubMed Result<!-- Automatisch gegenereerde titel: verbeter de omschrijving als dat mogelijk is -->]</ref> <ref>[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17253500?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Dietary interventions for multiple sclerosis. [Cochrane Database Syst Rev. 2007&#93; - PubMed Result<!-- Automatisch gegenereerde titel: verbeter de omschrijving als dat mogelijk is -->]</ref>. Tevens zijn er onderzoeken die een correlatie hebben laten zien tussen melkconsumptie in verschillende landen en gevallen van MS<ref>[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1067488?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum The distribution of multiple sclerosis in relation...[N Z Med J. 1976&#93; - PubMed Result<!-- Automatisch gegenereerde titel: verbeter de omschrijving als dat mogelijk is -->]</ref>. De uitkomsten van dergelijke epidemiologische studies zijn niet bewijzend voor een oorzakelijke relatie.
-===Mogelijk verband met dieet===
+===Chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie===
-Verschillende onderzoeken uitgevoerd bij MS patiënten lieten een correlatie zien tussen een dieet arm aan verzadigde vetten en een relatief milde progressie van de ziekte. Patienten die een voornamelijk plantaardig dieet namen bleken relatief een lagere handicap te hebben over een periode van vele jaren <ref>[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17624613?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum]</ref> <ref>http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17253500?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum]</ref>. Tevens zijn er onderzoeken die een correlatie hebben laten zien tussen melkconsumptie in verschillende landen en gevallen van MS<ref>[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1067488?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum]]</ref>. De uitkomsten van dergelijke epidemiologische studies zijn niet bewijzend voor een oorzakelijke relatie.
+{{Zie hoofdartikel|Chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie#Veneuze MS hypothese}}Volgens onderzoek<ref name="PMID19060024">{{en}}Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. [http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.2008.157164 Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis.] (2009) J Neurol Neurosurg Psychiatry 80:392-399. PMID 19060024 [http://jnnp.bmj.com/content/80/4/392.long gratis volledige artikel].</ref><ref name="PMID17082306">{{en}}Zamboni P. [http://dx.doi.org/10.1258/jrsm.99.11.589 The big idea: iron-dependent inflammation in venous disease and proposed parallels in multiple sclerosis.] (2006) J R Soc Med 99:589-593. PMID 17082306 [http://jrsm.rsmjournals.com/cgi/content/full/99/11/589 gratis volledige artikel].</ref><ref name="PMID19724286">{{en}}Singh AV, Zamboni P. [http://dx.doi.org/10.1038/jcbfm.2009.180 Anomalous venous blood flow and iron deposition in multiple sclerosis.] (2009) J Cereb Blood Flow Metab 29:1867-1878. PMID 19724286.</ref><ref name="PMID19958985">{{en}}Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, et al. [http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2009.07.096 A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency.] (2009) J Vasc Surg 50:1348-58.e1-3. PMID 19958985.</ref> van de italiaanse vaatchirurg [[Paolo Zamboni]] is MS mogelijk geen chronische ziekte aan het centrale zenuwstelsel, maar een ziekte aan het vaatstelsel, die hij [[chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie]] (CCSVI, CCVI) heeft genoemd. Na een chirurgische ingreep zou 73% van de behandelde MS patiënten een verbetering vertonen. Diverse wetenschapers hebben zijn bevindingen bekritiseerd omdat het niet [[Gerandomiseerd onderzoek met controlegroep|gerandomiseerd en gecontroleerd]] is uitgevoerd. Een aantal onderzoeksgroepen zijn momenteel bezig met onderzoek dat Zamboni's hypotheses moet testen. Een groter onderzoek wordt momenteel uitgevoerd op het [[Buffalo Neuroimaging Analysis Center]]. De eerste resultaten van dat onderzoek zijn positief<ref>Persbericht van [[University at Buffalo, The State University of New York|University of Buffalo]]: [http://www.buffalo.edu/news/10937 First Blinded Study of Venous Insufficiency Prevalence in MS Shows Promising Results]. 10 februari 2010</ref>
 ==Behandeling==
 In de behandeling van patiënten met MS zijn verschillende aspecten te onderscheiden:
 # Beïnvloeding van het ziekteverloop; Van de immuunmodulerende middelen [[Interferon-β|interferon-beta]] en [[glatirameer]] ([[copolymeer]]-1) is aangetoond dat ze het beloop van de ziekte in gunstige zin beïnvloeden.<ref>McCormack PL et al, Interferon-beta-1b: a review of its use in relapsing-remitting and secondary progressive multiple sclerosis. CNS Drugs. 2004;18(8):521-46.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=15182221&ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus Pubmed Abstract]</ref><ref>Kremenchutzky M et al, The safety and efficacy of IFN-beta products for the treatment of multiple sclerosis. Expert Opin Drug Saf. 2007 May;6(3):279-88.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17480177&ordinalpos=13&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref><ref>Johnson KP et al, Extended use of glatiramer acetate (Copaxone) is well tolerated and maintains its clinical effect on multiple sclerosis relapse rate and degree of disability. Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group. Neurology. 1998 Mar;50(3):701-8. ''Eén van de eerste artikelen over het gebruik van dit medicijn bij MS''[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=9521260&ordinalpos=395&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref><ref>Ziemsen T et al, Risk-benefit assessment of glatiramer acetate in multiple sclerosis. Drug Saf. 2001;24(13):979-90.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=11735654&ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus Pubmed Abstract]</ref><ref>Cohen JA et al, Randomized, double-blind, dose-comparison study of glatiramer acetate in relapsing-remitting MS. Neurology. 2007 Mar 20;68(12):939-44.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17372130&ordinalpos=15&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref> Op een termijn van enkele jaren onderdrukt interferon-beta het ontstaan van nieuwe laesies en de frequentie van exacerbaties (30% minder). Of interferon-beta ook op de lange termijn invloed heeft op (het ontstaan van) de progressieve fase van de ziekte is nog niet bekend. Bij patiënten met een heel agressief ziektebeloop kan het geven van immunosuppressiva overwogen worden; dit soort behandeling geeft echter vaak ernstige bijwerkingen.
 # Behandeling van exacerbaties; Bij de behandeling van exacerbaties hebben corticosteroïden een belangrijke plaats. Het toedienen van methylprednisolon (1000 mg per dag gedurende drie dagen) intraveneus heeft een positief effect<ref>Nos C et al,
 Clinical impact of intravenous methylprednisolone in attacks of multiple sclerosis. Mult Scler. 2004 Aug;10(4):413-6.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=15327039&ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus Pubmed Abstract]</ref> <ref>Sloka JS et al, The mechanism of action of methylprednisolone in the treatment of multiple sclerosis. Mult Scler. 2005 Aug;11(4):425-32.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=16042225&ordinalpos=23&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref> De exacerbatie herstelt sneller, terwijl de bijwerkingen van de behandeling vrij gering zijn bij deze slechts enkele dagen durende behandeling. Overigens is het niet noodzakelijk om iedere exacerbatie op deze manier te behandelen; het is vaak aan te raden om enkele dagen aan te zien of er snel een spontane remissie optreedt.
 # Behandeling van diverse verschijnselen en gevolgen van de ziekte;
-#*Spasticiteit --> oefentherapie, medicijnen (baclofen, tizanidine, dantroleen), intrathecaal toegediende baclofen, neurochirurgische interventie.
+#*Spasticiteit → oefentherapie, medicijnen (baclofen, tizanidine, dantroleen), intrathecaal toegediende baclofen, neurochirurgische interventie, [[medicinale cannabis]].
-#*Mictieproblemen --> spasmolytica, parasympathicomimeticum, intermitterende katherisatie, suprapubische blaaskatheter, urineweginfectiebehandeling.
+#*Mictieproblemen → spasmolytica, parasympathicomimeticum, intermitterende katherisatie, suprapubische blaaskatheter, urineweginfectiebehandeling.
-#*Erectieproblemen --> lokale papaverine-injecties, [[sildenafil]].
+#*Erectieproblemen → lokale papaverine-injecties, [[sildenafil]].
-#*Moeheid --> amantadine.
+#*Moeheid → amantadine.
-#*Tremor --> betablokkers, carbamazepine of primidone.
+#*Tremor → betablokkers, carbamazepine of primidone.
 # Begeleiding van de patiënt; In de begeleiding van patiënten bij wie de diagnose juist is gesteld, dient rekening te worden gehouden met het feit dat het vernemen van de diagnose voor vrijwel iedereen een enorme emotionele belasting is. Het is in deze fase onverstandig om al te adviseren verregaande veranderingen in het dagelijks leven aan te brengen. Het vermijden van overmatige inspanning of het vermijden van grote hitte kan wel verstandig zijn, omdat mensen kunnen ervaren dat de klachten dan toenemen.<ref>Website van MSWeb, zie kopje "Koudwatertherapie" bijna beneden aan de pagina [http://www.msweb.nl/index.php?content=content&description1=WAT_IS_MS&description2=Behandeling&menu_id=21&symbol=2 Website] </ref><ref>Smith RM et al, Symptom change with exercise is a temporary phenomenon for people with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil. 2006 May;87(5):723-7.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=16635637&ordinalpos=27&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract] </ref> Uit recente publicaties blijkt wel steeds meer dat mensen met multiple sclerose baat hebben bij het zoveel mogelijk aanhouden van normale lichamelijke inspanningen en sportbeoefening.<ref>Gallien P et al, Physical training and multiple sclerosis. Ann Readapt Med Phys. 2007 Apr 20.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17482708&ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref><ref>Taylor NF et al, Progressive resistance exercise for people with multiple sclerosis. Disabil Rehabil. 2006 Sep 30;28(18):1119-26.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=16966232&ordinalpos=19&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref><ref>[http://ms.nextstepsites.nl/CMS/content.m/ae5f7636-f598-4c3f-a328-04f381368654/ Website met uitleg over belang van regelmatige lichamelijke inspanning voor mensen met multiple sclerose.] Deze site geeft bovendien tips</ref>. Mensen met multiple sclerose die merken dat hun klachten duidelijk toenemen bij warm weer, kunnen proberen warm weer te vermijden of zoveel mogelijk afkoeling te zoeken. Er is een bedrijf dat een persoonlijk koelsysteem (koelvest en koelhelm) verkoopt, dat volgens verschillende meer en minder goed opgezette en betrouwbare onderzoeken.<ref>Schwid SR et al, A randomized controlled study of the acute and chronic effects of cooling therapy for MS. Neurology. 2003 Jun 24;60(12):1955-60.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=12821739&ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref><ref>Beenakker EA et al, Cooling garment treatment in MS: clinical improvement and decrease in leukocyte NO production. Neurology. 2001 Sep 11;57(5):892-4.[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=11552024&ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref> de symptomen van MS enigszins kan verbeteren in patiënten die meer last van hun symptomen hebben wanneer het warm is (thermosensitieve patiënten).
 Bij bepaalde stoornissen kunnen behandeling, training en verschaffing van hulpmiddelen door [[revalidatiearts]], fysiotherapeut of ergotherapeut belangrijk zijn.
 ==Natalizumab==
-Er een nieuw geneesmiddel, [[natalizumab]], (merknaam Tysabri®), waarvan de eerste voorlopige onderzoeksresultaten hoopgevend zijn; bij de vorm van MS met exacerbaties en remissies leek dit middel het aantal exacerbaties met 2/3 te reduceren en ook de voortgang van MS af te remmen <ref>Polman CH et al, A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2006 Mar 2;354(9):899-910. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=16510744&ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref>. Dit resultaat moet nog door nader onderzoek worden bevestigd. Wel heeft de Amerikaanse [[Food and Drug Administration|FDA]] (''Food and Drug Administration'') voor dit middel een versneld goedkeuringstraject in gang gezet, onder voorwaarde dat de lopende onderzoeken wel worden afgemaakt. Het middel werkt door het belemmeren van de doorgang van [[lymfocyt]]en vanuit het [[bloed]] naar de [[hersenen]]. Het is ook zeer kostbaar, ca 20.000 euro per patiënt per jaar (stand van zaken februari 2005). Begin maart 2005 maakte de FDA bekend dat het onderzoek naar natalizumab was gestaakt omdat bij 2 mensen (van 1100) die het middel voor een lopend onderzoek 2 jaar hadden gebruikt een fatale hersenaandoening (PML, [[progressieve multifocale leukoencefalopathie]]) op was getreden<ref>[http://www.fda.gov/cder/drug/advisory/natalizumab.htm www.fda.gov] {{en}}</ref>. De onderzoeken gingen echter op een ander niveau door, mede omdat de meeste neurologen erg veel vertrouwen hadden in dit eerste echt effectieve geneesmiddel voor MS-patiënten, en het middel werd inderdaad geregistreerd. Nadat natalizumab in Amerika werd goedgekeurd is natalizumab (Tysabri®) medio 2006 ook in Nederland toegelaten. Het moet in verband met de hierboven beschreven fatale complicatie echter met grote voorzichtigheid worden gebruikt <ref>Gold R et al, Expert opinion: Guidelines for the use of natalizumab in multiple sclerosis patients previously treated with immunomodulating therapies. J Neuroimmunol. 2007 May 10 [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17499366&ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract].</ref>
+Er is een nieuw geneesmiddel, [[natalizumab]], (merknaam Tysabri®), waarvan de eerste voorlopige onderzoeksresultaten hoopgevend zijn; bij de vorm van MS met exacerbaties en remissies leek dit middel het aantal exacerbaties met 2/3 te reduceren en ook de voortgang van MS af te remmen <ref>Polman CH et al, A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2006 Mar 2;354(9):899-910. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=16510744&ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract]</ref>. Dit resultaat moet nog door nader onderzoek worden bevestigd. Wel heeft de Amerikaanse [[Food and Drug Administration|FDA]] (''Food and Drug Administration'') voor dit middel een versneld goedkeuringstraject in gang gezet, onder voorwaarde dat de lopende onderzoeken wel worden afgemaakt. Het middel werkt door het belemmeren van de doorgang van [[lymfocyt]]en vanuit het [[bloed]] naar de [[hersenen]]. Het is ook zeer kostbaar, ca 20.000 euro per patiënt per jaar (stand van zaken februari 2005). Begin maart 2005 maakte de FDA bekend dat het onderzoek naar natalizumab was gestaakt omdat bij 2 mensen (van 1100) die het middel voor een lopend onderzoek 2 jaar hadden gebruikt een fatale hersenaandoening (PML, [[progressieve multifocale leukoencefalopathie]]) op was getreden<ref>[http://www.fda.gov/cder/drug/advisory/natalizumab.htm www.fda.gov] {{en}}</ref>. De onderzoeken gingen echter op een ander niveau door, mede omdat de meeste neurologen erg veel vertrouwen hadden in dit eerste echt effectieve geneesmiddel voor MS-patiënten, en het middel werd inderdaad geregistreerd. Nadat natalizumab in Amerika werd goedgekeurd is natalizumab (Tysabri®) medio 2006 ook in Nederland toegelaten. Het moet in verband met de hierboven beschreven fatale complicatie echter met grote voorzichtigheid worden gebruikt <ref>Gold R et al, Expert opinion: Guidelines for the use of natalizumab in multiple sclerosis patients previously treated with immunomodulating therapies. J Neuroimmunol. 2007 May 10 [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17499366&ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum Pubmed Abstract].</ref>
 Progressieve multifocale leukencefalopathie is een zeldzame, progressief verlopende demyeliniserende aandoening van het centrale zenuwstelsel die meestal overlijden of ernstige invaliditeit tot gevolg heeft. PML wordt veroorzaakt door activatie van het JC virus, een polyomavirus dat voorkomt in latente vorm bij meer dan 80% van de gezonde volwassenen. JC virus blijft normaal gesproken latent, en veroorzaakt alleen bij immunogecomprommitteerde patiënten PML, bijv. bij HIV-positieve patiënten, kankerpatiënten, transplantatiepatiënten en patiënten met auto-immuunziekten zoals [[SLE]]. Vaak wordt de verminderde immuunrespons hierbij veroorzaakt door de medicatie die gebruikt wordt om de ziekteverschijnselen te onderdrukken, zoals prednison, azathioprine, cyclofosfamide, rituximab. Behandeling met een medicijn dat de immuunreactie onderdrukt, dient te worden gestaakt of de dosering moet worden verlaagd. Antivirale therapie moet worden overwogen.
-Met gelijke werkingsmechanismen maar dan door middel van orale toediening wordt [[CDP323]] ondertussen ook onderzocht.
+Met gelijke werkingsmechanismen maar dan door middel van orale toediening werd [[CDP323]] ondertussen ook tevergeefs onderzocht.
 ==Externe links==
-*[http://www.msweb.nl/ MSweb]
-*[http://www.nationaalmsfonds.nl/ Nationaal MS Fonds]
 *[http://www.msvereniging.nl MS Vereniging Nederland]
-*[http://www.ms-int.nl/ Stichting Multiple Sclerose internationaal]
+*[http://www.nationaalmsfonds.nl Nationaal MS Fonds]
-*[http://www.msresearch.nl/ Stichting MS research]
+*[http://www.msresearch.nl Stichting MS Research Nederland]
 *[http://www.ms-sep.be/ Nationale Belgische Multiple Sclerose Liga]
-==Referenties==
+{{referenties}}
-<references/>
+{{Commonscat|Multiple sclerosis}}
 [[Categorie:Neurologische aandoening]]

Multiple sclerose: verschil tussen versies

Versie van 23 nov 2014 14:23

Inhoud

Klachten

Diagnose

Beloop

Pathofysiologie

Mogelijk verband met vitamine D

Mogelijk verband met dieet

Chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie

Behandeling

Natalizumab

Externe links

Bronnen, noten en/of referenties

Navigatiemenu

Multiple sclerose
MRI van een laesie (zichtbaar als witte plekken) bij MS
MRI van een laesie (zichtbaar als witte plekken) bij MS
ICD-10	G35
ICD-9-CM	340
OMIM	126200
MedlinePlus	000737

Multiple sclerose: verschil tussen versies

Versie van 23 nov 2014 14:23

Klachten

Diagnose

Beloop

Pathofysiologie

Mogelijk verband met vitamine D

Mogelijk verband met dieet

Chronische cerebro-spinale veneuze insufficiëntie

Behandeling

Natalizumab

Externe links

Bronnen, noten en/of referenties

Navigatiemenu

Zoeken