Wikisage is op 1 na de grootste internet-encyclopedie in het Nederlands. Iedereen kan de hier verzamelde kennis gratis gebruiken, zonder storende advertenties. De Koninklijke Bibliotheek van Nederland heeft Wikisage in 2018 aangemerkt als digitaal erfgoed.
- Wilt u meehelpen om Wikisage te laten groeien? Maak dan een account aan. U bent van harte welkom. Zie: Portaal:Gebruikers.
- Bent u blij met Wikisage, of wilt u juist meer? Dan stellen we een bescheiden donatie om de kosten te bestrijden zeer op prijs. Zie: Portaal:Donaties.
Fibreuze dysplasie
Fibreuze dysplasie is een botziekte waarbij op 1 of meer plekken van het skelet afwijkend botweefsel ontstaat. Plaatselijk is de botactiviteit - dit is de botafbraak en vervolgens de botopbouw - verhoogd, waarbij ziek bot (fibreus weefsel) het gezonde botweefsel vervangt. Hierdoor kunnen patiënten pijn ervaren. Dit maakt het bot zwak zodat het veel sneller breekt dan gezond bot en kunnen patiënten als gevolg van vervorming van het aangedane bot ernstige beperkingen ondervinden in de dagelijkse praktijk. De ziekte is goedaardig maar soms moeilijk te behandelen.
Etiologie en Pathogenese
Fibreuze dysplasie ontstaat doordat er een postzygotische mutatie optreedt in het GNAS-gen. Dit betekent dat de mutatie optreedt tijdens de zwangerschap (in utero) en niet erfelijk is. Het betreft een mozaïcisme, wat inhoudt dat hoe eerder de mutatie optreedt, hoe meer cellen aangedaan zullen zijn en hoe uitgebreider de ziekte zich zal uiten. Door de mutatie in het GNAS-gen wordt de bothuishouding aangetast op de plekken waar de mutatie zit. Plaatselijk zullen daardoor de osteoblasten (de cellen in het bot die in de normale situatie voor de productie van bot zorgen) fibreus weefsel produceren in plaats van normaal bot. Daarentegen worden de osteoclasten (de cellen in het bot die verantwoordelijk zijn voor de afbraak van bot) plaatselijk gestimuleerd wat op zichzelf weer leidt tot een verhoogde afbraak van gezond bot. Hierdoor ontstaat er een verhoogde bot-turnover en ontstaan er zwakke plekken in het bot. Fibreuze dysplasie kan voorkomen in het gehele skelet maar over het algemeen zijn de heup en het aangezicht het meest aangedaan.
Vormen
Er bestaan 3 vormen van fibreuze dysplasie.
- De monostotische vorm. Bij de monostotische vorm komt slechts op één locatie in één bot fibreuze dysplasie voor en deze vorm kent vaak een iets milder beloop.
- De polyostotische vorm. Bij de polyostotische vorm is er per definitie sprake van meer dan één aangedaan bot en dit uit zich vaak aan één kant van het lichaam.
- McCune-Albright syndroom: Fibreuze dysplasie kan daarnaast ook voorkomen in combinatie met ziekteverschijnselen buiten het skelet. Zo wordt de combinatie van polyostotische fibreuze dysplasie met hormonale afwijkingen en huidafwijkingen (café-au-lait vlekken (figuur 1.)) het McCune-Albright syndroom genoemd.
Daarnaast kan fibreuze dysplasie voorkomen in combinatie met goedaardige weke delen tumoren die tussen de spieren zitten, zogenaamde myxomen. De myxomen zitten vaak in de regio van de fibreuze laesies van het bot en deze combinatie wordt Mazabraud's Syndroom genoemd.
Symptomen
Monostotische fibreuze dysplasie geeft over het algemeen geen klachten en wordt bij toeval geconstateerd. Indien er klachten ontstaan is dit bij een groot gedeelte van de patiënten tijdens de kinderleeftijd. Bij de meeste patiënten is pijn de hoofdklacht, waarna aan de hand van een röntgenfoto, met eventueel aanvullend een MRI-scan, de diagnose wordt gesteld. In sommige gevallen presenteert de ziekte zich echter voor het eerst doordat er een fractuur van het aangedane bot optreedt. Klachten en botbreuken zijn vaak het ergste gedurende de periode dat de patiënt groeit, dus in de kinderleeftijd en de puberteit. Daarna zullen de klachten in een deel van de patiënten met de jaren afnemen. Het uitdoven van een fibreuze laesie betekent dat de bothuishouding ter plaatse tot rust komt en afwijking radiologisch scleroseert, maar de laesie zal niet verdwijnen. Dit uitdoven treedt vaker op bij de monostotische vorm dan bij de polyostotische vorm. In een ander deel van de patiënten blijven de klachten echter onverminderd op de voorgrond staan en kunnen de fibreuze laesies zich zelfs blijven uitbreiden. Sommige patiënten hebben een danig ernstige laesie of herhaaldelijke breuken dat uitgebreide vervorming van het aangedane bot optreedt. Dit komt vooral voor in de gewichtsdragende botten zoals het femur (bovenbeen) en de tibia (scheenbeen). In het femur kan de, voor fibreuze dysplasie typische, herdersstaf deformiteit optreden waarbij het bovenbeen zo krom groeit dat het de vorm van een herdersstaf aanneemt. Deze vergroeiingen van het bot gaat doorgaans gepaard met ernstige beperkingen in de mobiliteit van patiënten en kunnen zelfs volledige rolstoel-gebondenheid als gevolg hebben. Deformiteiten van de botten in het aangezicht kunnen door irregulaire groei druk uitoefenen op bepaalde hersenzenuwen zoals de oogzenuw of de zenuw die het gehoor verzorgt. Als gevolg hiervan kunnen patiënten klachten van doof- en blindheid ervaren. Bij vroegtijdige ontdekking en erkenning hiervan kan chirurgisch ingrijpen blijvende schade voorkomen.
Diagnostiek
Röntgenfoto Allereerst wordt een röntgenfoto gemaakt, waarop doorgaans een voor fibreuze dysplasie typische laesie wordt gezien met een 'matglas-aspect' en afwezige weke delen of periost-reactie. Naarmate patiënten ouder worden en de fibreuze dysplasie in een deel van de patiënten uitdooft zal de laesie toenemend sclerotisch worden.
Skeletscintigrafie Om te onderscheiden of het een monostotische laesie betreft, of dat er meerdere botten zijn aangedaan wordt een skeletscintigrafie verricht. Daarop wordt het hele skelet afgebeeld waarbij de gebieden waar een actieve fibreuze dysplasie zit aankleuren (Figuur 2).
MRI-scan Aanvullend wordt vaak een MRI met contrast gemaakt. Ook bij verdenking op een kwaadaardige bottumor wordt dit standaard verricht.
CT scan Bij verdenking van een driegende pathologische fractuur wordt meestal een CT scan vervaardigd.
Weefselonderzoek Om de diagnose te bevestigen kan men een biopt nemen van het aangedane bot, waarbij histologische een 'Chinese letter patroon' gezien kan worden dat typisch is voor fibreuze dysplasie. Ook kan middels genetische analyse de mutatie bepaald worden die pathognomisch is voor fibreuze dysplasie. Echter wordt de diagnose in de meeste gevallen gesteld op basis van radiologische beelden en kan een biopt de patiënt bespaard blijven. Bij verdenking van een maligne ontaarding behoort een biopt te worden verricht.
Therapie
Er zijn verschillende soorten behandelingen voor fibreuze dysplasie bekend, wisselend van conservatief of niets doen (wait-and-see) tot medicamenteus en chirurgische ingrepen.
Conservatief Een groot deel van de fibreuze dysplasie laesies wordt per toeval ontdekt op een röntgenfoto terwijl de patiënt voor iets anders kwam. Deze laesies geven klaarblijkelijk geen klachten en zodoende geldt het devies om af te wachten en opnieuw te evalueren mochten er op een later moment toch klachten ontstaan.
Medicamenteus Naast pijnbestrijding om klachten van de laesies te verminderen zijn er verschillende medicijnen die toegepast kunnen worden bij fibreuze dysplasie. Als blijkt bij bloedonderzoek dat er een tekort is aan calcium en vitamine D kan middels suppletie worden bewerkstelligd dat de bothuishouding toch genoeg voorraden heeft. Om in te grijpen op de verhoogde productie van osteoclasten en om de productie van fibreus bot te remmen kunnen bisfosfonaten voorgeschreven worden. Deze medicijnen remmen de osteoclasten, en zodoende ook indirect de osteoblasten. In een groot deel van de patiënten leidt dit tot een reductie van klachten en het rustig worden van de laesie. Ook andere medicijnen zoals denosumab, een sterke osteoclastremmer die aangrijpt op RANK-Ligand, en tocoluzimab, een anti-IL 6 remmer, worden tegenwoordig al dan niet in studie verband uitgeprobeerd.
Chirurgie Chirurgie kan aangewezen zijn bij nieuwe fracturen, dreigende fracturen, herstellen van deformatie in het bot, beenlengte verschil correctie, dreigende inklemming van zenuwen te voorkomen of om cosmetische redenen, met name als het aangezicht is aangedaan. De meeste chirurgie vindt doorgaans plaats voor laesies in het proximale femur. Bij dreigende fracturen kan dit door donorbot verstevigd worden om te voorkomen dat er ook daadwerkelijk een fractuur optreedt. Er kan voor worden gekozen om het aangetaste bot middels een metalen implantaat te verstevigen. In het geval van een deformatie (zoals bijvoorbeeld de herdersstaf deformiteit), wordt er eerst een wig uit het bot gehaald om de anatomische stand te herstellen en wordt het bot daarna middels een implantaat vast gezet.
Prognose
Het beloop van fibreuze dysplasie is per patiënt anders. Waar de ene patiënt nooit klachten heeft gehad en waarbij de laesie bij toeval wordt ontdekt, zal een andere patiënt op vroege leeftijd al ernstige, deels irreversibele klachten hebben die een harde stempel drukken op het dagelijks leven. Hoewel fibreuze dysplasie een goedaardige aandoening betreft, bestaat er een zeer kleine kans (<1%) dat een laesie transformeert in een kwaadaardige bottumor.[1]
1. Ruggieri, P., et al., Malignancies in fibrous dysplasia. Cancer, 1994. 73(5): p. 1411-24.
2. Michael T. Collins, M.R., and Paolo Bianco, Fibrous Dysplasia, in Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. , C.J. Rosen, Editor. 2013, John Wiley & Sons, Inc.
