Gebruiker:O/Perinatale audit

Perinatale audit is ‘een op gestructureerde wijze uitgevoerde kritische analyse van de kwaliteit van de perinatale zorgverlening, inclusief de gebruikte procedures voor diagnose en behandeling, het gebruik van voorzieningen en de resulterende uitkomst en kwaliteit van leven van vrouwen en hun kinderen’ (Dunn, 1996). Het is een cyclisch proces, met verschillende stappen van het verzamelen van gegevens tot en met het formuleren van verbeteracties en monitoring van de effecten. In Nederland wordt de perinatale audit gefaciliteerd door de Stichting Perinatale Audit Nederland (PAN).

Aanleiding en achtergrond

In 2010 is in Nederland de audit van perinatale sterfte (kortweg: perinatale audit) van start gegaan. Hiermee volgen we, na jarenlange voorbereiding, Engeland en Noorwegen (Bergsjø et al., 2003; CESDI, et al., 2001). In deze landen is de audit in de jaren ´90 ingevoerd. In 2004 is audit ingevoerd in Australië en Nieuw Zeeland (Flenady et al., 2005; Flenady et al., 2009). De basis hiervoor ligt in de jaren ‘70 ´80. Bij zorgverleners ontstaat de behoefte aan een instrument om de zorg te kunnen evalueren en te verbeteren (Donabedian, 1978). Door een kritische en gestructureerde analyse van de zorgverlening kunnen de zwakke plekken in het zorgproces blootgelegd worden, met name of en in hoeverre de geleverde zorg in ongunstige zin afwijkt van goede zorg (de standaard). Met deze kennis kunnen verbeteracties in gang gezet worden (Dunn & McIlwaine, 1996; Johnston et al., 2000).

Perinatale sterfte cijfers in Nederland

Perinatale sterfte is een bekende uitkomstmaat voor het systeem van preventie en zorg rond zwangerschap en geboorte (Richardus et al., 1998). Nederland behoort tot de jaren ‘80 van de vorige eeuw bij de landen met de laagste perinatale sterfte (Holmer, 1967; Kloosterman, 1975). Nederland heeft zijn oorspronkelijke toppositie, met een lage perinatale en zuigelingensterfte, verruild voor een positie met een hogere perinatale en zuigelingensterfte dan gemiddeld in de Europese Unie (Hoogendoorn, 1986; Achterberg & Kramers, 2001). In 2003 blijkt uit de eerste Peristat studie dat de perinatale sterfte in 1998 2000 in Nederland het hoogst is van alle landen die indertijd de Europese Unie vormden (Buitendijk et al., 2003; Buitendijk & Nijhuis, 2004). Voor de tweede Peristat studie verzamelen de landen van de Europese Unie plus Noorwegen over 2004 opnieuw gegevens. In dat jaar is de sterfte in Nederland lager dan in de vorige periode. De daling in andere landen was echter even sterk of sterker, waardoor de positie van Nederland binnen Europa gelijk is gebleven (Mohangoo et al., 2008). Deze resultaten roepen vragen op naar de oorzaken van de relatief hoge perinatale sterfte in Nederland.

Naar een landelijke perinatale audit

In Nederland starten in de jaren ´80 de eerste perinatale sterfte audits (Eskes et al., 1993; De Reu et al., 2000; Vredevoogd et al., 2001; Richardus et al., 2003). Deze vinden plaats in het kader van onderzoek. Ook wordt landelijke invoering van perinatale audits voorbereid, eerst door de Commissie Perinatal Audit, die in drie regio’s de Landelijke Perinatal Audit Studie (LPAS) uitvoert (CVZ, 2005; Eskes et al., 2007; van Diem et al., 2010), en later door het RIVM (Leeman et al., 2007; Waelput et al., 2008). Op 1 januari 2010 neemt de stichting Perinatale Audit Nederland (PAN) de perinatale auditactiviteiten over van het RIVM. Na bijna 20 jaar is hiermee een langgekoesterde wens van de beroepsgroepen in vervulling gegaan (PAN, 2011; PAN, 2013).

Start met perinatale sterfte

De landelijke invoering van perinatale audit is in Nederland van start gegaan met de audit van perinatale sterfte. Audit van moedersterfte door een extern panel vindt al sinds 1981 plaats (Schuitemaker, 1998; Schutte et al., 2010). Afgelopen jaren is via (externe) audits onderzoek gedaan naar ernstige ziekte bij moeder (van Dillen et al., 2010) of bij het kind (Evers et al., 2010). Er zijn ook audits gedaan naar specifieke aandoeningen, zoals hoge bloeddruk (Zwart et al., 2008) of ingrepen zoals een keizersnede (Van Dillen et al., 2008). Vanaf 2013 gaat landelijk de audit van NICU opname vanwege asfyxie bij à terme geboren kinderen van start (www.perinataleaudit.nl/bibliotheek/nieuws/details/667/in 2013 2014 ook aandacht voor asfyxie bij voldragen kinderen).

Keuze voor audit van à terme sterfte

Het onderwerp voor de landelijke perinatale audit in 2010 tot en met 2012 is à terme sterfte voor, tijdens en na de bevalling. Hieronder wordt verstaan alle doodgeboorte en sterfte gedurende de eerste vier levensweken van kinderen geboren na een zwangerschapsduur vanaf 37 weken tot 42 weken. Net als vorig jaar nemen we in dit rapport ook de geboorten vanaf 42 weken mee.

Bij deze keuze spelen de volgende overwegingen een rol:

• De meeste kinderen worden geboren bij een zwangerschapsduur van 37 weken tot en met 42 weken. Hun overlevingskansen zijn zeer hoog (99,7%, Ravelli et al., 2008). Wanneer een à terme geboren kind zonder ernstig aangeboren afwijkingen overlijdt, roept dat veel vragen op.
• Omdat het merendeel van de pasgeborenen à terme geboren wordt, gaat het om een grote groep kinderen. Ongeveer een kwart van alle perinataal overleden kinderen wordt à terme geboren (Ravelli et al., 2008).
• Nederland bekleedt een opvallend slechte positie ten opzichte van andere landen: in het tweede Peristat onderzoek is de foetale sterfte vanaf 37 weken alleen in Denemarken en Letland hoger dan in Nederland (Mohangoo et al., 2008).

Perinatale audit in de praktijk

Perinatale audit als kwaliteitsinstrument

Perinatale audit is een van de instrumenten voor kwaliteitsverbetering van de perinatale zorg. De auditresultaten kunnen daar op verschillende manieren aan bijdragen. Ze kunnen richting geven aan de optimalisering van de verloskundige zorg, bijvoorbeeld door verdere deskundigheidsbevordering en voor de persoonlijke en professionele ontwikkeling van zorgverleners. Audit kan ook leiden tot bevordering van de communicatie tussen zorgverleners of het lerend vermogen van een organisatie of samenwerkingsverband. Door de resultaten kunnen individuele beroepsbeoefenaren enthousiast worden om aan kwaliteitsverbetering of een efficiënte werkwijze in de dagelijkse praktijk te werken (Johnston et. al, 2000). Verder kan de audit signaleren welke nieuwe standaarden en richtlijnen nodig zijn, of tekortkomingen aan het licht brengen in bestaande standaarden en richtlijnen. Ervaringen elders laten dit ook zien. Zowel in Noorwegen als in Engeland verbetert de zorg door betere samenwerking, aanscherping van supervisie, gezamenlijke training en daalt de sterfte (Bergsjø et al., 2003; CESDI, 2001).

Hoe ziet perinatale audit eruit?

Stappen in het auditproces

Bij de voorbereiding van de audit worden de gegevens van de geleverde zorg inclusief ontslagbrieven, laboratoriumuitslagen en gegevens van placenta en obductie verwerkt tot een chronologisch verslag. Op basis van dit verslag wordt de doodsoorzaak geclassificeerd. Tevens wordt beoordeeld of er sprake is van substandaard factoren (SSF), dat wil zeggen zorg die niet voldoet aan de professionele eisen voor gangbare zorg, landelijke standaarden en richtlijnen of lokale protocollen. Als SSF’s aanwezig zijn, wordt de mogelijke relatie met de sterfte gekwalificeerd. De conclusies uit de audit worden vertaald in concrete aanbevelingen en verbeterpunten. Na verloop van tijd worden de ingezette verbeterpunten geëvalueerd. In bijlage D worden deze stappen verder beschreven.

Gebruikte registratiesystemen

De zorggegevens worden vastgelegd in een aantal PRN modules: zorgverleners leveren de gegevens direct aan aan de PRN of via de webbased applicatie PRN Audit. Vervolgens vult de opsteller van het chronologisch verslag deze aan met bijzonderheden over het zorgproces via de webbased applicatie PRN Audit Chronologisch verslag. De auditresultaten worden vastgelegd in het Perinatale Audit Registratie Systeem (PARS).

Interne audit, door zorgverleners

In het algemeen worden in de kwaliteitszorg externe en interne audits onderscheiden. Bij externe audits voeren onafhankelijke beoordelaars de audit uit. Zij koppelen de resultaten terug aan de betrokken zorgverleners. In Nederland is echter gekozen voor een interne (lokale) audit, door de direct betrokkenen uit de verloskundige keten. Het Verloskundig SamenwerkingsVerband (VSV) is daarvoor de aangewezen plaats (CVZ, 2003; Leeman et al., 2007). Een interne audit biedt mogelijkheden tot gezamenlijke toetsing van de zorg en het gezamenlijk conclusies trekken voor verbetering van de zorg binnen het eigen VSV. Door de directe betrokkenheid van de zorgverleners is er meer kans op een succesvolle invoering van verbeteringen, zoals de ontwikkeling of aanpassing van multidisciplinaire protocollen; afspraken over (veranderingen in) het gevoerde beleid, over onderlinge communicatie, over de professionele ontwikkeling van de deelnemers in de zorgketen; of van een betere samenwerking. Naast de lokale audit vinden regionale audits plaats, met een meer thematische aanpak. In deze rapportage worden de resultaten uit lokale audits in een landelijk perspectief geplaatst.

Ondersteuning

Regioteams

Lokale auditgroepen worden ondersteund door regioteams, die de coördinatie van de audit in hun regio op zich nemen. Over het algemeen is de voorzitter van de auditbijeenkomst afkomstig uit het regioteam. Deze regioteams zijn samengesteld rondom de tien erkende perinatologische centra (PAN, 2013).

Veilige omgeving

Een empathische voorzitter die enige afstand kan nemen, is essentieel bij het creëren van een veilig omgeving. Alleen dan is openheid en reflectie mogelijk. Dit blijkt haalbaar te zijn door de systematische aanpak, met duidelijke basisregels over hoe we met elkaar omgaan en een voorzitter die dit bewaakt (Van Diem et al., 2011). Bij de auditbespreking gelden vijf basisafspraken:

1. Alles wat besproken wordt, is vertrouwelijk. Door de presentielijst te tekenen verbinden de deelnemers zich moreel aan deze afspraak en gaan zij hiermee akkoord.
2. Iedereen is expert in haar of zijn eigen vak en identificeert substandaard factoren in het eigen vakgebied. De collega’s uit de andere vakgebieden kunnen hen daarover bevragen.
3. De zorg wordt getoetst aan de zorg zoals die had moeten zijn, niet aan eigen oordelen.
4. De deelnemers blijven niet te lang stilstaan bij de vraag of iets een substandaard factor is. Ze parkeren het punt eventueel als aandachtspunt voor later.
5. Alle uitgereikte chronologische verslagen worden aan het einde van de bijeenkomst ingeleverd en vernietigd.

Resultaten

2010

Aantallen à terme sterftes in 2010

Volgens de Perinatale Registratie Nederland (PRN) overlijden 651 kinderen in 2001 perinataal à terme en is dit aantal in 2010 afgenomen tot 367 kinderen. Daarmee is de à terme sterft gedaald van 3,8 per duizend naar 2,3 per duizend, een daling van 39%. Dit blijkt uit de vergelijking van definitieve PRN-bestanden van 2001 en voorlopige PRN-bestanden uit 2010 die sterk overeenkomen met een inventarisatie door de auditgroepen in het land. Zij registreerden 359 perinataal overleden kinderen. Het definitieve sterftecijfer over 2010 zal echter pas bekend zijn ná koppeling van de bestanden van de beroepsgroepen door de PRN. Het totale aantal kinderen dat na een zwangerschapsduur van 22 weken of meer wordt geboren en rond de geboorte overlijdt, is gedaald van 2.322 kinderen (12,2 per duizend) in 2001 naar 1.672 (9,4 per duizend) in 2008, een daling van 23%.

Kengetallen van de à terme sterftes uit 2010

Van ongeveer 90% van de à terme geboren kinderen die in 2010 rond de geboorte zijn overleden, zijn zorggegevens vastgelegd. Enkele bevindingen zijn:

• In ruim 50% van deze gevallen vindt de sterfte voor de bevalling (antepartum) plaats, in ruim 10% van de gevallen tijdens de bevalling (intrapartum) en in bijna 40% van de gevallen in de eerste vier weken na de geboorte.
• Bij 21% van de vrouwen met à terme sterfte ligt de verantwoordelijkheid voor verloskundige begeleiding aan het begin van de bevalling bij de verloskundige of huisarts. Bij 66% van de vrouwen ligt deze in de tweede lijn en bij 4% in de derde lijn (9% onbekend).
• Bij 34% van de overleden kinderen is de doodsoorzaak ‘onbekend’, onder meer omdat in meer dan de helft van deze gevallen belangrijke informatie ontbreekt. De placenta is bij 74% onderzocht en obductie is uitgevoerd bij 35% van de sterfte.
• Het merendeel van deze casus is in een lokale audit besproken (n=312). Van 222 besproken casus zijn de gegevens vastgelegd in het Perinatale Audit Registratie Systeem (PARS), het registratiesysteem met gegevens over en uit de audit

Substandaard factoren in 2010

Tijdens de evaluatie van de à terme sterfte beschrijven zorgverleners de substandaard factoren (SSF’s) en brengen die in vier categorieën onder. Deze zijn geclassificeerd als afwijkend van bestaande richtlijnen (in de tweede lijn), afwijkend van standaarden (in de eerste lijn), afwijkend van de gangbare zorg of anders. Bij 116 van de 222 casus waarvan de gegevens zijn vastgelegd in PARS, benoemen de auditgroepen een of meerdere substandaard factoren. In totaal gaat het om 212 SSF’s. Afwijkingen van richtlijnen en standaarden zijn verantwoordelijk voor 37% van de substandaard factoren. Daarnaast is een belangrijk deel van de substandaard factoren gerubriceerd als ‘afwijkend van de gangbare zorg’ (42%).

Relatie met de sterfte

Bij 10% (n=23) van alle besproken casus van à terme sterfte 2010 is sprake van een waarschijnlijke of zeer waarschijnlijke relatie tussen de substandaard factoren en de sterfte. Dit percentage komt overeen met bevindingen uit eerder onderzoek met externe auditpanels.

Betrokkenheid van zorgverleners bij substandaard factoren

Bij de 116 casus met in totaal 212 substandaard factoren zijn 390 zorgverleners betrokken. Gemiddeld zijn er 3,4 zorgverleners betrokken bij casus met SSF (1,8 per SSF). Van hen is 26% gynaecoloog, 21% verloskundige in de eerste lijn en 13% klinisch verloskundige. Verpleegkundigen maken 9% uit van deze groep, kinderartsen/neonatologen 8% en 5% is arts-assistent in opleiding tot gynaecoloog. In meer dan de helft van alle substandaard factoren (56%) zijn meerdere zorgverleners betrokken bij de zorg. In alle geledingen van de zorgketen is verbetering mogelijk.

Aanbevelingen uit de lokale auditbesprekingen

Bij tweederde van de 212 benoemde substandaard factoren wordt één aanbeveling geformuleerd. Bij 10% van de SSF’s worden twee of, in een enkel geval, drie aanbevelingen gedaan.

Belangrijkste aanbevelingen van de auditgroepen (bron: PARS 2010)

Richtlijnen/protocollen

• Ontwikkel een richtlijn en een cliëntenfolder voor minder/geen leven voelen.
• Ontwikkel een richtlijn voor opsporing van en handelen bij (verdenking op) foetale groeivertraging.
• Stel een protocol op voor indicaties en de uitvoering van foetale bewaking tijdens de bevalling.
• Beoordeel het CTG volgens vaste criteria, minimaal iedere 2 uur. Stel een protocol op voor classificatie in gestandaardiseerde termen.

Gangbare zorg

• Stuur bij doodgeboren en asfyctisch geboren kinderen standaard de placenta in voor pathologisch onderzoek.
• Koppel bij hoog risicopatiënten de arts-assistent, wel of niet in opleiding, aan een gynaecoloog.
• Zoek bij ‘no show’ contact met de zwangere en maak een nieuwe afspraak.

Documentatie

• Streef naar volledige en voldoende documentatie volgens SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation), ook ten behoeve van de overdracht.

Onderwijs

• Ontwikkel een cursus over reanimatie van pasgeborenen voor alle zorgverleners in het perinatale veld, inclusief de ambulance verpleegkundigen.

2011

Aantallen à terme sterftes in 2011

In 2001 overlijden volgens de gegevens van de Perinatale Registratie Nederland (PRN) 651 kinderen die à terme geboren worden. In 2011 is dit afgenomen tot 367 kinderen. Daarmee is de à terme sterfte in tien jaar gedaald van 3,8 per duizend naar 2,3 per duizend, een daling van 39%. Dit blijkt uit de vergelijking van definitieve PRN bestanden van 2001 en voorlopige PRN bestanden uit 2011. De auditgroepen in het land registreerden 368 perinataal overleden kinderen, waarvan er 342 zijn besproken (93%). Het definitieve sterftecijfer van de PRN over 2011 zal echter pas bekend zijn ná koppeling van de bestanden van de beroepsgroepen tot één landelijk bestand door de PRN. Het totale aantal kinderen dat na een zwangerschapsduur van 22 weken of meer wordt geboren en rond de geboorte overlijdt (voor, tijdens of in de eerste vier weken na de geboorte), is gedaald van 2.322 kinderen (12,2 per duizend) in 2001 naar 1.613 (9,0 per duizend) in 2010, een daling van 26%.

Kengetallen van de à terme sterftes uit 2011

Van ongeveer 90% van de à terme geboren kinderen die in 2011 rond de geboorte zijn overleden, zijn basisgegevens vastgelegd in PRN Audit, de eerste stap in de voorbereiding van de auditbespreking. Enkele bevindingen zijn:

• In 55% van deze gevallen vindt de sterfte voor de bevalling (antepartum) plaats, in 10% van de gevallen tijdens de bevalling (intrapartum) en in 35% van de gevallen in de eerste vier weken na de geboorte.
• Bij 21% van de vrouwen met à terme sterfte ligt de verantwoordelijkheid voor verloskundige begeleiding aan het begin van de bevalling bij de verloskundige of huisarts. Bij 68% van de vrouwen ligt deze in de tweede lijn en bij 10% in de derde lijn.
• Bij 29% van de overleden kinderen is de doodsoorzaak volgens de Tulip classificatie als ‘onbekend’ gerubriceerd, onder meer omdat in meer dan de helft van deze gevallen belangrijke informatie ontbreekt. De placenta is bij 79% onderzocht en obductie is uitgevoerd bij 40% van de sterfte.

Het merendeel van deze (342) casus is in een lokale audit besproken. Van 272 besproken casus zijn de gegevens vastgelegd in het Perinatale Audit Registratie Systeem (PARS), het registratiesysteem met gegevens over en uit de audit In vergelijking met 2010 is het aantal voorbereidde en besproken casus van à terme sterfte in 2011 toegenomen. Het aantal besproken casus is gestegen van 87% naar 93%. Het aantal besproken casus waarvan de auditresultaten zijn vastgelegd is met 9% toegenomen tot 80%.

Substandaard factoren in 2011

Tijdens de evaluatie van de à terme sterfte beschrijven zorgverleners de substandaard factoren (SSF’s) en brengen ze die in vier categorieën onder. Deze zijn geclassificeerd als afwijkend van bestaande richtlijnen (in de tweede lijn), afwijkend van standaarden (in de eerste lijn), afwijkend van de gangbare zorg of anders. Bij 147 van de 272 casus waarvan de gegevens zijn vastgelegd in PARS, benoemen de auditgroepen een of meerdere substandaard factoren. In totaal gaat het om 273 SSF’s. Afwijkingen van richtlijnen en standaarden zijn verantwoordelijk voor 32% van de substandaard factoren (2010: 37%). Daarnaast is een belangrijk deel van de substandaard factoren gerubriceerd als ‘afwijkend van de gangbare zorg’ (42%). Dit komt overeen met de uitkomsten uit 2010. De overige SSF’s (26%) zijn ingedeeld onder ‘anders’ (2010: 21%). Het gemiddeld aantal SSF’s per casus (1,9) is gelijk aan het gemiddelde in 2010.

Relatie met de sterfte

In 2011 stellen de auditgroepen bij 37% van de SSF’s vast dat deze geen relatie heeft met de sterfte (30% in 2010). Bij 16% is de relatie met de sterfte niet te bepalen (2010: 11%). Bij 9% (n=24) van alle besproken casus van à terme sterfte 2011 is naar de mening van de auditgroep sprake van een waarschijnlijke of zeer waarschijnlijke relatie tussen de substandaard factoren en de sterfte. Bij 12% is er een mogelijke relatie. In 2010 ging het om respectievelijk 10% en 13%. Deze percentages komen overeen met bevindingen uit eerder onderzoek met externe auditpanels.

Betrokkenheid van zorgverleners bij substandaard factoren

Bij de 147 casus met in totaal 273 substandaard factoren zijn 483 zorgverleners betrokken. Gemiddeld zijn er 3,3 zorgverleners betrokken bij casus met SSF (1,8 per SSF). Van hen is 26% gynaecoloog, 21% verloskundige in de eerste lijn en 12% klinisch verloskundige. Verpleegkundigen maken 9% uit van deze groep, kinderartsen/neonatologen 8% en 10% is arts assistent in opleiding tot gynaecoloog. In 34% van alle substandaard factoren zijn meerdere zorgverleners betrokken bij de zorg (2010: 56%).

Aanbevelingen uit de lokale auditbesprekingen

Auditgroepen hebben in totaal worden 225 aanbevelingen uitgebracht bij 273 benoemde substandaard factoren (76%): bij 197 SSF’s is één aanbeveling geformuleerd, bij 12 SSF’s worden twee of, in een enkel geval, drie aanbevelingen gedaan. Bij 64 SSF’s hebben de auditgroepen geen aanbeveling geformuleerd. In 2010 ging om 186 aanbevelingen bij 212 SSF’s.

Belangrijkste aanbevelingen van de auditgroepen (bron: PARS 2010)

Organisatie van de zorg

• Tijd tot aanrijden voor alle disciplines gelijktrekken.
• Achterwacht organiseren, waarnemers goed instrueren.

Richtlijnen/protocollen

• Ontwikkel een richtlijn en een cliëntenfolder voor minder/geen leven voelen.
• Protocol datering zwangerschap maken.
• IUVD protocol altijd volgen.

Gangbare zorg

• Bij tweemaal verwijzing vanwege dezelfde reden, overname.
• CTG pas afkoppelen indien CTG als normaal beoordeeld is door tweede zorgverlener.
• Elke zwangere mondelinge instructies geven m.b.t. minder leven voelen.

Documentatie

• Betere documentatie van bevindingen, beleid en/of wijziging van beleid.
• Opstellen van een differentiaal diagnose bij afwijkend/moeilijk verloop van baring.
• Streef naar volledige en voldoende documentatie volgens SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation).

Onderwijs

• Vaker skills and drills oefenen.
• Teamtraining reanimatie pasgeborene.
• Communicatie training SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation).

Audit in de komende jaren

Ook in 2012 staat de audit van à terme sterfte centraal. Voor 2013-2014 vindt een verschuiving van het thema plaats naar:

• audit van à terme kinderen die aan het begin van de baring nog in leven zijn, maar tijdens de baring of in de eerste vier weken daarna overlijden;
• audit van de à terme kinderen die op de NICU worden opgenomen.

Voor beide onderwerpen geldt de vraag: hoe komt het dat een à terme kind dat aan het begin van de baring nog in leven is, zo'n slechte uitkomst heeft? Hoe verliep bij hen de zwangerschap en de baring? Welke substandaard factoren hangen samen met het overlijden of zo'n slechte start dat NICU opname nodig is?

Externe links

• Stichting Perinatale Audit Nederland

Bronnen, noten en/of referenties

Bronnen, noten en/of referenties Perinatale audit: eerste verkenningen. Stichting Perinatale Audit Nederland (2011) Geraadpleegd op 12 december 2013

De toestemming voor het vrije gebruik van dit werk is geverifieerd en gearchiveerd op OTRS. De mailuitwisseling is er in te zien door gebruikers met een OTRS-account. Voor bevestiging van deze toestemming kunt u contact opnemen met een van de OTRS-vrijwilligers. Link naar het ticket: ID=2013121210012944