Schizofrenie

Schizofrenie oftewel gespleten geest (σχίζω schizo, φρενός phrenos) is een psychische aandoening die in verschillende vormen en gradaties voorkomt en zich meestal openbaart tussen het 15de en 30e levensjaar. Het is dus een aandoening die vooral jonge mensen treft. Van elke honderd personen zal de ziekte zich bij gemiddeld één ontwikkelen. Een belangrijk kenmerk is dat er tijdens het verloop van de ziekte minimaal eenmaal een psychotische episode is opgetreden. Doorgaans komen deze episoden vaker voor. Ze gaan gepaard met een afwijkende beleving van de werkelijkheid, resulterend in onlogische gedachtepatronen, wanen, hallucinaties en in wisselende mate emotionele, denk- en gedragsstoornissen. Vroeger werd voor deze aandoening ook de term dementia praecox (=dementie op jonge leeftijd) gebruikt. Inmiddels is de terminologie belangrijk verfijnd.

Het woord schizofrenie betekent letterlijk "gespleten geest". Deze vertaling heeft tot nogal wat misverstanden rond schizofrenie geleid. Mensen die aan de ziekte lijden, hebben immers géén gespleten geest of hersenen die gespleten zouden functioneren. Ook is inmiddels bekend dat deze mensen géén gespleten persoonlijkheid hebben; ze bestaan niet uit meerdere, verschillende personen. Schizofrenie wordt namelijk vaak verward met dissociatieve identiteitsstoornis. De gespletenheid bij schizofrenie uit zich niet, zoals vaak wordt gedacht, in een meervoudige persoonlijkheid, maar in een beeld waarbij de samenhang in het denken, tussen waarneming en gedachten en tussen emoties en gedachten in ernstige mate is afgenomen, althans voor anderen minder goed invoelbaar is.

De oorzaak is altijd onderwerp geweest van vele speculaties, en ook tegenwoordig zijn de boeken hierover nog lang niet gesloten. Er kunnen lichamelijke afwijkingen in de hersenen een rol spelen. Erfelijkheid speelt een belangrijke maar niet uitsluitende rol. Mogelijk bestaat er een genetische verwantschap tussen schizofrenie en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Vooral in de laatste jaren (2000-2005) is er een duidelijk verband ontdekt met de werking van ten minste vijf verschillende genen. Ook bij eeneiige tweelingen (die dezelfde genen hebben) bestaat echter geen volledige concordantie (d.w.z. als de ene helft van een tweeling het heeft, heeft de andere het in 50-70% ook, maar niet 100%), wat een aanwijzing is dat ook de omgeving naast de erfelijkheid een rol moet spelen in het ontstaan van de ziekte.

Onbehandeld is schizofrenie een ziekte die tot veel lijden (bij patiënt en omgeving) en invaliditeit kan veroorzaken.

Symptomen en medicatie

Mensen die aan schizofrenie lijden, hebben één of meerdere psychosen doorgemaakt. Een dergelijke periode kan van enkele dagen tot vele jaren duren. Een psychose kan zeer heftig verlopen, waarbij de persoon vaak behalve verward ook heel druk is. Dit wordt ook wel een acute psychose genoemd. Als een psychose langer duurt, verloopt ze meestal rustiger. We noemen dit een chronische psychose. De meest kenmerkende verschijnselen van schizofrenie zijn de hallucinaties, wanen en verwardheid.

Schizofrene personen lijden onder negatieve en positieve symptomen. Positieve symptomen duiden op de aanwezigheid van ongebruikelijke percepties, gedachten en gedragingen zoals wanen en hallucinaties. De negatieve symptomen duiden op de afwezigheid of een gebrek in bepaalde gedragsdomeinen zoals energieverlies, geen plezier meer in dingen kunnen hebben (anhedonie) en lusteloosheid.

Er zijn manieren om de geest weer tot rust te maken, door een rustige levenswijze: goed slapen, eten, en een normaal dagritme. Er bestaan ook geneesmiddelen die de positieve symptomen (vooral hallucinaties en denkstoornissen) vrij goed onderdrukken, met als nadelig gevolg een duidelijke vervlakking van het emotionele leven. Doordat prikkels, verbale en non-verbale signalen uit de omgeving, door antipsychotica (geneesmiddel) enigszins gedempt worden, worden gebeurtenissen vaak minder intens beleefd. Zowel prettige als onprettige gebeurtenissen maken minder "indruk". Met recht kan daarom gezegd worden dat de medicatie een gewenste en ongewenste kant heeft.

Het verminderen van prikkels kan uiteraard ook bewerkstelligd worden door in een prikkelarme omgeving te vertoeven. In concreto: vermijden van drukke winkels, verjaardagsfeestjes, telefoon, televisie e.d.

Zogenaamde negatieve symptomen van de ziekte zijn vooral affectvervlakking, verlies van concentratievermogen en initiatiefverlies. Deze zijn moeilijker te behandelen dan de positieve symptomen. Voor de nieuwere atypische antipsychotica geldt dat zij effectiever zijn in de bestrijding van negatieve symptomen, vergeleken met de klassieke middelen.

Er bestaan verschillende antipsychotica. Meestal worden ze onderverdeeld in de typische en atypische middelen. Het verschilt van persoon tot persoon welk middel werkt. Het is vaak een kwestie van proberen welk middel bij een bepaald persoon het best werkt.

Prognose

Kenmerkend aan schizofrenie is dat het een progressief proces is waarbij episodes met positieve symptomen elkaar opvolgen, waarbij hoe meer dergelijke episodes worden doorgemaakt des te meer negatieve symptomen bepalend worden voor het welzijn van de patiënt. Met andere woorden; hoe meer psychotische episodes de patiënt doormaakt, hoe ernstiger de affectieve vervlakking wordt.

De prognose voor deze aandoening is vrij slecht, de klok kan niet worden teruggedraaid. Wat wel mogelijk is, is de psychotische episodes zoveel mogelijk te beperken in frequentie, duur en intensiteit. Dit gebeurt d.m.v. aangepaste medicatie. Op die manier kan de schade worden beperkt. De kwetsbaarheid blijft echter. Een aantal patiënten komt vroegtijdig te overlijden door suïcide.

Schizofrenie komt in alle culturen voor maar de prognose zou beter zijn in primitieve culturen.

Vormen van schizofrenie

• Katatoon: motorische inactiviteit of juist overdreven activiteit, halsstarrig gedrag, imitatiegedrag.
• Gedesorganiseerd (hebefrenie): gedesorganiseerd en primitief gedrag en taalgebruik, soms afwijkingen van het affect.
• Paranoïde: spanning, achterdocht, vijandigheid. Affectief en cognitief functioneren blijft meestal intact.
• Ongedifferentieerd: er is voldaan aan de hoofdcriteria, maar deze zijn niet catatoon, paranoïde of gedesorganiseerd van aard.
• Schizofrene resttoestand: geen op de voorgrond tredende wanen, hallucinaties of afwijkend gedrag, maar bijvoorbeeld wel vreemde overtuigingen of afwijkende zintuiglijke waarnemingen.

Ziekteverloop

Schizofrenie verloopt in fasen. De duur van elke fase varieert van persoon tot persoon. Het gaat om de volgende fasen: de prodromale fase, de acute fase/psychotische fase en de herstelfase/stabiele fase.

De prodromale fase of de voorfase is de periode die voorafgaat aan de eerste psychose. Deze fase kan heel kort duren (enkele dagen), of heel lang (soms een aantal jaren). De ziekte heeft zich in deze fase nog niet geheel ontwikkeld, maar er zijn wel enkele voortekenen. Deze vroege symptomen zijn soms vaag en nauwelijks op te merken. Zo kunnen er veranderingen zijn in de manier waarop mensen hun gevoelens, gedachten en ervaringen beschrijven. Er treden dus veranderingen op allerlei gebieden op (gevoelens, gedachten, waarneming en lichamelijke functies) maar de persoon ervaart nog geen echte psychotische symptomen als wanen, hallucinaties en denkstoornissen.

Tijdens de acute fase/psychotische fase treden de kenmerkende psychotische symptomen op de voorgrond. We hebben het dan over wanen, denkstoornissen en hallucinaties. Naast deze symptomen is er ook vaak sprake van stemmingsstoornissen, gedragsstoornissen en slaapproblemen. Deze fase houdt meestal aan totdat met de juiste behandeling wordt begonnen. Een psychotische fase duurt ongeveer drie maanden tot een half jaar. De meeste patiënten kennen meerdere psychotische fasen met daartussen een herstel- of stabiele fase.

Ook in de herstelfase/stabiele fase zijn er vaak nog een aantal symptomen. Deze zijn echter veel minder heftig en opvallend dan tijdens een actieve psychose. Het zijn vooral verschijnselen van minder goed en trager psychisch functioneren. Patiënten trekken zich terug en vertonen weinig of geen initiatief. In zo'n 20% van de gevallen blijven na één of meer psychotische fasen wanen, hallucinaties en verwardheid bestaan.

Enkele voorbeelden van symptomen

Enkele voorbeelden van symptomen die zich kunnen voordoen tijdens het dagelijks leven

• Op een voor de ander onbegrijpelijke manier angstig of in de war zijn.
• Er niet in slagen om in werk, studie of hobby te presteren wat er normaal gesproken van hem of haar verwacht kan worden.
• Beweren te praten met en luisteren naar denkbeeldige, niet werkelijk aanwezige personen.
• Verhalen verzinnen over complotten of geheime organisaties en daarin soms het eigen gezin of de partner betrekken.
• Vreemd lopen of bewegen, op een dergelijke manier dat anderen zich er ongemakkelijk bij voelen.
• Mensen in de omgeving afschrikken of irriteren door zelfverwaarlozing.
• Onvoorspelbare woede-uitbarstingen hebben.
• De hele dag in bed liggen, maar ‘s nachts door het huis spoken of in de stad ronddwalen.
• Geen vrienden maken of hooguit korte oppervlakkige contacten hebben
• Zeggen iemand anders te zijn.
• Zeggen dat anderen gedachten uit zijn/haar hoofd kunnen lezen of er juist gedachten inbrengen.
• Onzeker zijn.
• Gebrek aan concentratie, niet (fulltime) kunnen werken.
• Veel slaap hebben, of juist slapeloosheid.
• Het idee hebben dat anderen niet te vertrouwen zijn.
• Emotioneel erg gevoelig zijn.
• Veel moeite hebben om zich te verzorgen; zichzelf verwaarlozen.

Enkele symptomen die zich kunnen voordoen tijdens een psychose of waan

• Denken achtervolgd te worden.
• Denken groot en machtig te zijn (bv Jezus of een president) en denken een belangrijke rol te vervullen te hebben in de wereld.
• Stemmen 'in het hoofd' geven 'imperatieve hallucinaties', dat zijn dwingende opdrachten, waaraan geen weerstand kan worden geboden.
• Interne stemmen geven voortdurend commentaar op het gedrag.
• Denken dat er een complot tegen jou bestaat.
• Vreemde dingen zien; bijvoorbeeld reeds overleden mensen of vrienden die er eigenlijk niet zijn.
• Een rottingsgeur of gaslucht ruiken, terwijl deze er niet zijn.
• Allerlei vreemde dingen in of aan het lichaam voelen.
• Denken dat de omgeving, bijvoorbeeld de televisie, bestraalt.
• Een hele hoge piep horen en denken dat die de gedachten beïnvloedt.

Oorzaken

Tot nu toe is er nooit een echte duidelijke oorzaak gevonden. Wel zijn meerdere factoren geïdentificeerd die kunnen bijdragen aan het ontstaan, en mogelijk veroorzaker van schizofrenie zijn.

Biologische factoren

• Erfelijkheid. Het is onwaarschijnlijk dat schizofrenie wordt veroorzaakt door 1 of een beperkt aantal genen. Dat dit wel het geval zou zijn, is de kern van het oudste genetische model ter verklaring van schizofrenie, het psychiatrisch-genetisch model uit de eerste helft van de vorige eeuw. Nog steeds wordt op basis van dit model veel onderzoek gedaan. Genen die in de belangstelling staan zijn onder andere DTNBP1, NRG1, TRAR4, COMT, RGS4 en AKT1. Nieuwer zijn de evolutionair-genetische en epigenetische modellen. Het evolutionair-genetisch model van Keller en Miller gaat er vanuit dat een heel groot aantal genvarianten of mutaties, allemaal een minimale bijdrage leveren aan een verhoogde kwetsbaarheid voor schizofrenie. Epigenetische modellen houden rekening met factoren die de functie van de genen beïnvloeden; de DNA volgorde blijft onveranderd. Deze factoren kunnen omgevingsfactoren zijn. Dit laatste is belangrijk, omdat epigenetische modellen daarmee als enige een verklaring kunnen bieden voor het verschijnsel dat als 1 helft van een eeneiige tweeling schizofrenie heeft, de ander slecht in ongeveer 50% van de gevallen ook schizofrenie heeft.

Risico op het krijgen van schizofrenie voor familieleden van een patiënt:

• • Eeneiige tweeling 48%
  • Tweeling 17%
  • Kind 13%
  • Broer/zus 9%
  • Ouder 6%
  • Oom/tante/neef/nicht 2%
  • Baseline 1% Baseline; het risico op het ontwikkelen van schizofrenie voor een willekeurig persoon, of anders geformuleerd: het percentage van de wereldbevolking met schizofrenie.

• Dopamine. Mede op basis van het werkingsmechanisme van antipsychotica, blijkt dat de neurotransmitter dopamine een belangrijke rol speelt bij schizofrenie. Samengevat komt het hierop neer: In de mesocortex is een tekort aan dopamine dat de D1 en D2 receptoren moet stimuleren. Dit heeft tot gevolg dat de response van deze neuronen, onder invloed van de neurotransmitter glutamaat afneemt. Dit leidt ertoe dat de stimulatie van prefrontale D1 receptoren afneemt, en zou een verklaring kunnen zijn voor het ontstaan van de negatieve symptomen en cognitieve problemen. In een later stadium, en episodisch optredend doet zich het volgende voor: hyperactiviteit van het mesolimbische dopamine systeem leidt tot hyperstimulatie van postsynaptische D2 receptoren en het optreden van positieve symptomen.Het dopaminerge systeem is onderdeel van een complexer systeem in de hersenen. De neurotransmitters glutamine, acetylcholine en serotonine spelen eveneens een rol bij schizofrenie. Dit blijkt onder andere uit het werkingsmechanisme van clozapine en aripiprazol.
• Neuropil. Schizofrenie wordt ook wel beschouwd als een stoornis van de synaptische verbindingen. Een tekort aan neuropil draagt ertoe bij dat zenuwen te weinig synaptische verbindingen hebben.

Omgevingsfactoren

• Hogere leeftijd van de vader
• Geboorte in de winter of voorjaar
• Wonen op een hogere breedtegraad
• Infectie met een specifieke microbe:
  • rubella infectie rondom de geboorte
  • enterovirus infectie kort na de geboorte
  • herpesvirus infectie van de moeder
  • Toxoplasma gondii
• Complicaties bij de geboorte:
  • trauma
  • hypoxie (zuurstof-tekort)

Overige bevindingen van hersenonderzoek

• Vergroting van de laterale ventrikels
• Afname van de grijze stof in de cortex als geheel, maar met name in frontale en temporale gebieden in de hersenen. Echter dit kan ook veroorzaakt worden door antipsychotica.
• Defecte GABA-interneuronen. Een van de meest gerepliceerde bevindingen.

Naast bovenstaande potentiële oorzaken van schizofrenie, zijn er ook factoren die een psychotische episode kunnen uitlokken of de ziekte verergeren bij iemand die al schizofreen is. Bij iemand met een aanleg voor het ontwikkelen van schizofrenie kunnen zij de trekkerfunctie hebben voor het krijgen van de aandoening.

• stress (waaronder: ingrijpende gebeurtenissen, ongunstige sociale omstandigheden zoals werkloosheid)
• hallucinogenen
• cannabis
• alcohol (met name met betrekking tot de negatieve symptomen)

Hulp

Het is wijselijk, als men zich erg verward voelt om hulp te zoeken, bij iemand welke men vertrouwt. Dit kan een familielid zijn, een vriend, of een arts. Soms zien schizofrene personen zelf niet in dat ze de werkelijkheid hebben verloren, als hulpverlener kan men dan proberen te helpen om deze persoon te kalmeren en eventueel door te verwijzen naar een arts of kliniek voor verdere behandeling.

Met geduld, medeleven, en door goed te luisteren naar elkaar, kan men veel bereiken. Oorzaak van angsten, woede en illusies, zijn vaak onbegrip. Door van elkaar en aan elkaar dingen te leren, kan men dit onbegrip omvormen tot begrip.

Alternatieve benaderingen

Bij bepaalde cliëntenorganisaties bestaat verzet tegen de visie dat schizofrenie een psychische aandoening is (biologisch) of tegen de visie dat de aandoening behandeld zou moeten worden, met name met medicatie. De antipsychiatrie van de jaren zestig bekeek schizofrenie vanuit de dieptepsychologische kant (bv. de theorie van de schizofrenogene moeder). Dr. McKenzie veronderstelt een traumatische oorsprong: scheiding van de ouders op jeugdige leeftijd veroorzaakt volgens hem schizofrenie. Deze visie is inmiddels verlaten, omdat er geen duidelijk verband is aangetoond tussen opvoeding en schizofrenie. Er bestaat steeds meer bewijs dat schizofrenie een biologische basis heeft met erfelijke componenten.

DSM-IV

Het psychiatrisch handboek DSM-IV geeft de volgende algemene criteria voor schizofrenie (voor de verschillende subtypen bestaan aanvullende criteria):

• A. Kenmerkende symptomen: Twee of meer van de onderstaande symptomen die ieder optreden gedurende een significante tijdsduur in een periode van een maand (of minder bij succesvolle behandeling):

1. Wanen
2. Hallucinaties
3. Gedesorganiseerde spraak (bijvoorbeeld ontsporend of onsamenhangend)
4. Ernstig gedesorganiseerd of catatoon gedrag
5. Negatieve symptomen, bijvoorbeeld afgevlakt affect, alogie of avolitie

NB: Er is slechts één symptoom uit categorie A vereist als de wanen bizar zijn, als de hallucinaties doorlopend commentaar geven op het gedrag of de gedachten van de persoon of als twee of meer stemmen met elkaar spreken.

• B. Sociale/beroepsmatige dysfunctie: Gedurende een significant deel van de tijd sinds het begin van de stoornis staan een of meer terreinen van functioneren (zoals werk, persoonlijke relaties of zelfverzorging) duidelijk op een lager niveau dat voor het begin. (Als het begin in de kindertijd of adolescentie valt, is het functioneren van een lager niveau dan verwacht kan worden).
• C. Duur: Doorlopende tekenen van de stoornis gedurende minimaal zes maanden. Deze periode van zes maanden moet minimaal één maand met symptomen bevatten (of minder bij succesvolle behandeling) die voldoen aan criterium A (d.w.z. actievefasesymptomen) en kan perioden bevatten met prodromale symptomen of restsymptomen. Tijdens deze prodromale perioden of restperioden kunnen de tekenen van de stoornis uitsluitend bestaan uit negatieve symptomen of twee of meer symptomen uit categorie A in mildere vorm (bijvoorbeeld vreemde opvattingen, ongebruikelijke perceptuele waarnemingen).
• D. Uitsluiting van schizoaffectieve stoornis en stemmingsstoornis: Schizoaffectieve stoornis en stemmingsstoornissen zijn uitgesloten omdat (1) er geen depressieve, manische of gemengde episode tegelijk met de actievefasesymptomen is opgetreden of (2) als er wel stemmingsepisoden tegelijkertijd met de actievefasesymptomen zijn opgetreden, de totale duur kort is ten opzichte van de actieve periode en restperiode.
• E. Uitsluiting van middelengebruik/somatische aandoening: De stoornis is geen gevolg van de directe fysiologische gevolgen van middelengebruik (bijvoorbeeld drugs, geneesmiddelen) of een somatische aandoening.
• F. Relatie met een pervasieve ontwikkelingsstoornis: Als er een historie bestaat van autistische stoornis of een andere pervasieve ontwikkelingsstoornis, wordt de aanvullende diagnose schizofrenie alleen gesteld als er gedurende een periode van minimaal een maand ook op de voorgrond tredende wanen of hallucinaties zijn (of minder bij succesvolle behandeling)

Externe links

• Vereniging Ypsilon
• Vereniging Anoiksis
• Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
• Trimbos instituut: informatie voor professionals
• Fonds Psychische Gezondheid: inhoudelijke informatie